劉斌，劉善利，崔偉華，趙令強(qiáng)，陳加峰

山東省濰坊市昌樂縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東濰坊 262400

自上世紀(jì)90 年代初以來，醫(yī)學(xué)界對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)不斷提高。兒童膿毒癥是兒科急診較為常見的危重癥，嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患兒病死率分別高達(dá)17%和50%[1]，實(shí)現(xiàn)迅速診斷和早期積極治療對(duì)降低病死率有重要意義[2]。目前已知，凝血功能紊亂、過度炎癥反應(yīng)二者發(fā)生的交互作用是膿毒癥的病理基礎(chǔ)， 血栓彈力圖 （thromboelastograpy，TEG）可即時(shí)、完整反映人體纖溶與凝血過程，較好地模擬、監(jiān)測(cè)凝血過程和功能變化，便于區(qū)分高凝及低凝狀態(tài)，是評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)[3]。 該研究以2016 年2 月—2019 年2 月該院收治的100 例膿毒癥患兒為研究對(duì)象， 旨在探討血栓彈力圖用于評(píng)估膿毒癥患兒凝血功能的評(píng)價(jià)及臨床意義。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院兒科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房 （pediatric intensive care unit，PICU）收治的膿毒癥患兒100 例為研究對(duì)象，其中男性59 例，女性41 例；平均年齡（8.13±4.57）歲，膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際指南[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天出凝血功能障礙和其他血液系統(tǒng)疾病患兒； ②急慢性肝病及惡性腫瘤患兒；③2 個(gè)月內(nèi)有輸血或成分輸血患兒；④3 個(gè)月內(nèi)抗凝藥物治療患兒。依據(jù)Sepsis3.0[5]將患兒分為3 組：膿毒癥組60 例，其中男性34 例，女性26 例，年齡3～13 歲，平均（8.01±4.12）歲；嚴(yán)重膿毒癥組28 例，其中男性18 例，女性10 例，年齡3～12 歲，平均（7.27±3.77）歲；膿毒癥休克組12例，其中男性7 例，女性5 例，年齡2～10 歲，平均（6.45±3.55 歲）。 家屬均知情并簽署知情同意書， 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 3 組患兒的性別、年齡等一般病例資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

患者確診后空腹采集靜脈血， 凝血常規(guī)檢測(cè)采用全自動(dòng)血凝儀進(jìn)行（ACL-TOP-700，美國IL 公司），檢測(cè)參數(shù)包括： 活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝 血 酶 原 時(shí) 間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體(d-dimer，D-D)；TEG 檢測(cè)采用血栓彈力圖儀（TEG5000，中國樂普公司）及配套試劑進(jìn)行，檢測(cè)參數(shù)包括：血凝反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成時(shí)間(K)、血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度做切線與水平的夾角（α 角）、血凝塊最大強(qiáng)度(MA)，并計(jì)算凝血指數(shù)（CI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用GraphPad Prism 8.0.1 (美國GraphPad軟件公司)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以（±s）表示，采用F檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

膿毒癥組、 嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒癥休克組患兒明確診斷后， 常規(guī)凝血功能指標(biāo)比較示：3 組間APTT、FIB、DD 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3 組間PT 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。 見表1。 3 組TEG 指標(biāo)比較，R、α角、MA、CI 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），K 值的3 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表1 3 組間常規(guī)凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of conventional coagulation function indexes between the three groups (±s)

表1 3 組間常規(guī)凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of conventional coagulation function indexes between the three groups (±s)

組別PT（s）APTT（s）FIB（g/L） D-D（mg/L）膿毒癥組（n=60）嚴(yán)重膿毒癥組（n=28）膿毒癥休克組（n=12）F 值P 值12.53±1.22 11.31±1.01 13.01±1.56 12.410＜0.01 35.21±8.37 31.87±5.10 32.30±8.55 2.141＞0.05 3.71±1.52 3.32±1.19 3.42±1.38 0.792＞0.05 1.37±1.19 1.42±1.30 1.94±1.43 1.052＞0.05

3 討論

上世紀(jì)90 年代以前，臨床上習(xí)慣將膿毒癥定義為敗血癥，過于強(qiáng)調(diào)病原菌感染因素的重要性，時(shí)間中發(fā)現(xiàn)，即使采用抗生素治療，在去除病原菌因素后，全身炎癥反應(yīng)仍持續(xù)存在。 實(shí)際上，不能只以找到病原學(xué)證據(jù)作為病因的依據(jù)， 應(yīng)將機(jī)體是否存在對(duì)感染的全身反應(yīng)作為根據(jù)[6]。 因此誕生了“膿毒癥”概念，并定義為感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征。 由于膿毒癥更能反應(yīng)全身感染的病理生理情況，對(duì)其治療具有更強(qiáng)的指導(dǎo)意義，因此，膿毒癥概念被醫(yī)學(xué)界普遍接受[7]。 通過對(duì)膿毒癥患者流行病學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，即使對(duì)引發(fā)膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)的原發(fā)疾病、性別、年齡、營養(yǎng)狀況、抗生素、插管等因素有充分認(rèn)識(shí)，并采取積極的預(yù)防措施，但其發(fā)病率仍居高不下[8]。 近年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床證據(jù)均將膿毒癥易患風(fēng)險(xiǎn)指向患者的遺傳背景，即在不同的人群中， 在原發(fā)病和臨床治療措施相一致的情況下，患者發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)治療反應(yīng)及預(yù)后均存在顯著的差異[9]。 導(dǎo)致膿毒癥的炎癥反應(yīng)是體內(nèi)眾多基因表達(dá)共同參與的結(jié)果。 膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)性與基因組多態(tài)性存在一定的相關(guān)性[10]。 隨著發(fā)病機(jī)制的逐漸揭示，膿毒癥的發(fā)病率和病死率將得到有效控制。 目前只有通過早期診斷，早期采取抗感染、液體復(fù)蘇等治療，才可能將膿毒癥控制在初始階段，實(shí)現(xiàn)降低病死率的目的。

表2 3 組間血栓彈力圖指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of thromboelastography index between three groups (±s)

表2 3 組間血栓彈力圖指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of thromboelastography index between three groups (±s)

組別膿毒癥組（n=60）嚴(yán)重膿毒癥組（n=28）膿毒癥休克組（n=12）F 值P 值R（min）6.62±2.01 6.22±1.62 5.14±1.36 3.293＜0.05 K（min）1.99±1.26 1.93±1.15 1.55±0.72 0.696＞0.05 α 角（°）70.32±7.03 71.53±7.96 63.11±6.23 6.114＜0.01 MA（mm） CI 82.11±27.05 93.23±31.63 67.73±21.38 3.709＜0.05 1.01±3.55 1.70±3.62-1.29±2.82 3.116＜0.05

在兒科病房中， 膿毒癥初期往往僅非特異性表現(xiàn)為發(fā)熱，患兒病癥表述差且感染灶多隱匿，故難以發(fā)現(xiàn)，臨床漏診率較高，一般確診時(shí)患兒病情已較重[11]；重癥膿毒癥患兒通常伴有基礎(chǔ)性疾病，該課題組通過多年P(guān)ICU 工作觀察發(fā)現(xiàn)， 血液系統(tǒng)疾病的患兒合并膿毒癥的第一大疾病，先心病緊隨其后。 另外，罹患膿毒癥的患兒治療難度較成人大，主要由于年齡小，免疫力相對(duì)不足，易繼發(fā)多種病原菌感染，機(jī)體生理功能不完善，近年抗生素濫用引起正常菌群失調(diào)，也是膿毒癥患兒治療難度較的原因[12]。因此，早期診斷基礎(chǔ)上的治療干預(yù)在兒科顯得尤為重要。目前尚缺乏用于膿毒癥診斷的特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。 研究證實(shí)， 人體凝血和纖溶系統(tǒng)均參與了膿毒癥發(fā)展的各個(gè)階段，紊亂的凝血、纖溶功能與炎癥反應(yīng)發(fā)生交互作用，一方面加劇了炎癥反應(yīng)的進(jìn)展， 另一方面誘導(dǎo)了凝血功能進(jìn)一步紊亂，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血、靶器官衰竭。 因此，對(duì)膿毒性患兒進(jìn)行常規(guī)凝血指標(biāo)檢測(cè)，對(duì)病情的判斷和預(yù)后的評(píng)估具有重要意義。 臨床檢測(cè)常規(guī)凝血功能多用于評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，無法準(zhǔn)確、全貌反映機(jī)體凝血功能。該研究結(jié)果中，膿毒癥組血凝反應(yīng)時(shí)間（6.62±2.01）min，α角（70.32±7.03）°，血凝塊最大強(qiáng)度（82.11±27.05）mm，凝血指數(shù)（1.01±3.55），與嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒癥休克組患兒比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），膿毒癥組血凝塊形成時(shí)間（1.99±1.26）min，與嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒癥休克組患兒比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；膿毒癥組活化部分凝血活酶時(shí)間（35.21±8.37）s，纖維蛋白原（3.71±1.52）g/L，D-二聚體值（1.37±1.19）mg/L，與嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒癥休克組患兒比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），膿毒癥組凝血酶原時(shí)間（12.53±1.22）s，與嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒癥休克組患兒比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），在Petros S等人[13]研究中，膿毒癥組活化部分凝血活酶時(shí)間（34.19±8.22）s， 纖維蛋白原 （3.69±1.48）g/L，D-二聚體值 （1.39±1.21）mg/L，與嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒癥休克組患兒比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 膿毒癥組凝血酶原時(shí)間（12.48±1.17）s，與嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒癥休克組患兒比較（P＜0.01），研究結(jié)果與該文相似。 TEG 可模擬人體凝血反應(yīng)， 并利用多參數(shù)聯(lián)合分析模式將凝血功能多項(xiàng)指標(biāo)有機(jī)結(jié)合[14]。另外，可實(shí)現(xiàn)床旁快速監(jiān)測(cè)，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師快速?zèng)Q策有重要意義。

綜上所述， 血栓彈力圖在評(píng)價(jià)不同類型膿毒癥患兒凝血功能的臨床應(yīng)用中較常規(guī)凝血檢測(cè)更為優(yōu)越。