高雅琴，李玉紅，步仰高，楊方方，張柳，呂甜，朱延娟

(1.安徽醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230031)

產(chǎn)后抑郁(postpartum depression,PPD)是女性產(chǎn)后最常見(jiàn)的心理問(wèn)題之一，在我國(guó)的發(fā)生率高達(dá)21%[1]，對(duì)母嬰健康、家庭乃至社會(huì)都會(huì)產(chǎn)生不利影響[2]。反應(yīng)風(fēng)格理論認(rèn)為，反芻思維可能是抑郁產(chǎn)生的主要原因[3]。反芻思維(rumination)是指?jìng)€(gè)體在面臨負(fù)性情緒時(shí)持續(xù)關(guān)注并反復(fù)思考情緒本身、情緒產(chǎn)生的可能原因以及可能帶來(lái)的后果，卻不積極采取策略解決問(wèn)題的一種思維方式[4]。然而，反芻思維“如何”影響PPD尚不清楚，研究其中的中介機(jī)制可幫助解決這一問(wèn)題[5]。作為心理健康的重要保護(hù)因子，心理韌性(resilience)是指?jìng)€(gè)體經(jīng)歷逆境、創(chuàng)傷性事件或其他壓力時(shí)的良好適應(yīng)能力[6]。研究表明，反芻思維與心理韌性[7-8]、心理韌性與PPD[9-10]均呈負(fù)相關(guān)。因此，反芻思維有可能通過(guò)降低產(chǎn)婦的心理韌性水平而增加PPD易感性。本研究旨在從中介效應(yīng)的角度探討心理韌性在產(chǎn)婦反芻思維與PPD關(guān)系間的作用，以期揭示反芻思維對(duì)PPD的影響途徑，為構(gòu)建基于反芻思維的產(chǎn)婦PPD干預(yù)方案提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年4-6月，采用便利抽樣法，選擇在合肥某三級(jí)甲等醫(yī)院做產(chǎn)后盆底肌功能檢測(cè)(本院分娩的產(chǎn)婦在產(chǎn)后42 d康復(fù)檢查時(shí)可免費(fèi)檢測(cè))與治療的305名產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；單胎；具有基本的閱讀理解能力；無(wú)精神疾病史及認(rèn)知障礙；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期有嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并癥；新生兒畸形或有嚴(yán)重軀體疾病或其他原因致母嬰分離。所有產(chǎn)婦對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問(wèn)卷 由研究者自行編制，包括產(chǎn)婦年齡、職業(yè)、文化程度等社會(huì)人口學(xué)資料，以及孕周、產(chǎn)次、分娩方式、新生兒性別等產(chǎn)科資料。

1.2.1.2 心理韌性量表(Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC) 由Connor等[11]于2003年編制，由Yu等[12]于2007年漢化，包括堅(jiān)韌性、力量和樂(lè)觀性3個(gè)維度共25個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，0～4分依次表示“完全不是這樣”、“很少這樣”、“有時(shí)這樣”、“經(jīng)常這樣”、“幾乎總是這樣”，總分0～100分，得分越高表示個(gè)體的心理韌性水平越高。在本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.95。

1.2.1.3 反芻思維量表(ruminative responses scale，RRS) 由Nolen-Hoesksema等[13]于1991年編制，由韓秀等[14]于2009年漢化，包括癥狀反芻、強(qiáng)迫思考和反省深思3個(gè)維度共22個(gè)條目。采用 Likert 4級(jí)評(píng)分法，1～4分依次表示“從不”、“有時(shí)”、“經(jīng)常”、“總是發(fā)生”，總分22～88分，得分越高表示個(gè)體的反芻思維傾向越嚴(yán)重。在本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.93。

1.2.1.4 愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS) 由Cox等[15]于1987年編制，由 Lee等[16]于1998年漢化，是目前最常用的產(chǎn)后抑郁篩查工具，共10個(gè)條目，涉及心境、樂(lè)趣、自責(zé)、焦慮、恐懼等10個(gè)方面。采用 Likert 4級(jí)評(píng)分，0～3分依次表示“從未”、“偶爾”、“經(jīng)?！?、“總是”，總分0～30分，得分越高表示個(gè)體抑郁情緒越嚴(yán)重。本研究以EPDS≥10分作為產(chǎn)后抑郁情緒的判斷標(biāo)準(zhǔn)。在本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.82。

1.2.2 調(diào)查方法與質(zhì)量控制 采用問(wèn)卷調(diào)查法。調(diào)查員通過(guò)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合要求的產(chǎn)婦，充分解釋研究目的和意義取得同意后發(fā)放問(wèn)卷，說(shuō)明注意事項(xiàng)后給予充分時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)并收回，當(dāng)場(chǎng)檢查，對(duì)于有疑問(wèn)的條目詢(xún)問(wèn)產(chǎn)婦后確認(rèn)。通過(guò)預(yù)調(diào)查，修改一般資料中易引起歧義的個(gè)別條目，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。最終預(yù)調(diào)查23人，通過(guò)SPSS的回歸分析，初步發(fā)現(xiàn)心理韌性在產(chǎn)婦反芻思維和產(chǎn)后抑郁的關(guān)系中存在中介作用。使用修改后得到的終版問(wèn)卷進(jìn)行正式調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷317份，回收有效問(wèn)卷305份，有效回收率為96.21%。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn) 結(jié)果顯示，共析出11個(gè)因子，其中第一個(gè)因子解釋了總方差的33.91%，<40.00%的標(biāo)準(zhǔn)，可認(rèn)為本研究的共同方法偏差不明顯。

2.2 本組產(chǎn)婦一般資料及各量表得分情況 305名產(chǎn)婦處于產(chǎn)后6～180 d，其中6～30 d 8名，31～90 d 224名，91～180 d 73名；平均年齡為(29.16±3.85)歲；已婚305名；分娩時(shí)平均孕周為(39.57±1.13)周。比較不同產(chǎn)后時(shí)間段產(chǎn)婦的一般資料和各量表得分，結(jié)果顯示，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 產(chǎn)婦一般資料及各量表得分(N=305)

2.3 反芻思維、心理韌性與產(chǎn)后抑郁相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，產(chǎn)婦反芻思維、心理韌性、產(chǎn)后抑郁得分分別為(36.40±9.16)、(66.60±17.05)、(9.98±4.79)分，其中153名(50.2%)產(chǎn)婦產(chǎn)后有抑郁情緒，產(chǎn)婦反芻思維與產(chǎn)后抑郁呈正相關(guān)，反芻思維與心理韌性、心理韌性與產(chǎn)后抑郁呈負(fù)相關(guān)(均P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 反芻思維、心理韌性和產(chǎn)后抑郁的相關(guān)性分析(r)

2.4 心理韌性在反芻思維與產(chǎn)后抑郁關(guān)系中的中介效應(yīng) 以產(chǎn)后抑郁總分預(yù)測(cè)產(chǎn)后抑郁，反芻思維總分預(yù)測(cè)反芻思維，心理韌性各維度得分預(yù)測(cè)心理韌性建立結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行中介效應(yīng)分析。中介效應(yīng)模型各擬合度指標(biāo)均在可接受范圍之內(nèi)，表明模型擬合理想，見(jiàn)圖1、表3。模型顯示，產(chǎn)婦反芻思維對(duì)心理韌性有負(fù)向預(yù)測(cè)作用(β=-0.41，P<0.01)，心理韌性對(duì)產(chǎn)后抑郁有負(fù)向預(yù)測(cè)作用(β=-0.35，P<0.01)，反芻思維對(duì)產(chǎn)后抑郁有直接的正向預(yù)測(cè)作用(β=0.51，P<0.01)，心理韌性在產(chǎn)婦反芻思維與產(chǎn)后抑郁之間有正向的中介作用(β=0.14，P<0.01)，即中介效應(yīng)量為0.14，占總效應(yīng)量的21.54%。模型變量間相互效應(yīng)見(jiàn)表4。

圖1 心理韌性在產(chǎn)婦反芻思維

表3 心理韌性在產(chǎn)婦反芻思維與產(chǎn)后抑郁中的中介效應(yīng)模型擬合指數(shù)

表4 中介模型的作用效應(yīng)(標(biāo)準(zhǔn)化)

3 討論

3.1 產(chǎn)婦反芻思維、心理韌性與產(chǎn)后抑郁的相關(guān)性 本次調(diào)查結(jié)果顯示，產(chǎn)婦反芻思維與產(chǎn)后抑郁呈正相關(guān)，即產(chǎn)婦反芻思維水平越高，越容易有產(chǎn)后抑郁發(fā)生傾向，與Denis等[18]的研究結(jié)果一致。產(chǎn)婦作為一個(gè)特殊的群體，在經(jīng)歷妊娠、分娩、產(chǎn)褥期之后，心理較為脆弱，常較難應(yīng)付生活中出現(xiàn)的一系列問(wèn)題和挫折。若個(gè)體反芻思維水平較高，則容易沉浸在這些負(fù)性的生活事件當(dāng)中，產(chǎn)生負(fù)性情緒和心理，如產(chǎn)后抑郁，若不積極采取措施解決問(wèn)題，則更會(huì)加重抑郁情緒和癥狀，形成一種惡性循環(huán)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，產(chǎn)婦反芻思維與心理韌性呈負(fù)相關(guān)，即產(chǎn)婦反芻思維水平越高，心理韌性水平越低。Mendleco等[19]的系統(tǒng)模型理論強(qiáng)調(diào)個(gè)體認(rèn)知會(huì)影響其心理韌性水平。反芻思維水平高的產(chǎn)婦，遇到壓力和危險(xiǎn)時(shí)，消極認(rèn)知長(zhǎng)時(shí)間存在，對(duì)解決問(wèn)題的行為產(chǎn)生干擾[20]，從而適應(yīng)不良，心理韌性水平低下。產(chǎn)婦心理韌性與產(chǎn)后抑郁呈負(fù)相關(guān)，即個(gè)體心理韌性水平越高，產(chǎn)后抑郁的發(fā)生傾向越小，與Lara等[21]的研究結(jié)果一致。當(dāng)產(chǎn)婦產(chǎn)后經(jīng)歷失眠、哭泣、焦慮等消極事件時(shí)，心理韌性水平高的產(chǎn)婦心理狀態(tài)良好，抗壓能力較強(qiáng)，能積極主動(dòng)地利用自身的社會(huì)資源去解決問(wèn)題，從而減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

3.2 心理韌性在產(chǎn)婦反芻思維與產(chǎn)后抑郁的關(guān)系中起部分中介作用 本次中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，心理韌性在產(chǎn)婦反芻思維與產(chǎn)后抑郁之間有正向的中介作用，即反芻思維對(duì)產(chǎn)后抑郁所起的正向預(yù)測(cè)作用包括了心理韌性的中介作用。反芻思維是一種負(fù)性認(rèn)知策略、情緒模式和消極應(yīng)對(duì)方式[22]，對(duì)個(gè)體的情緒加工和社會(huì)交往均會(huì)產(chǎn)生一定的影響[23]。Joormann等[24]認(rèn)為，反芻思維水平高的個(gè)體具有抑制機(jī)制障礙，即個(gè)體不能有效抑制消極信息，致使工作記憶中存儲(chǔ)了過(guò)多的負(fù)面信息，妨礙了其對(duì)積極信息的提取。產(chǎn)后產(chǎn)婦心理處于脆弱和不穩(wěn)定狀態(tài)，反芻思維水平高的產(chǎn)婦，在面對(duì)產(chǎn)后的一系列問(wèn)題時(shí)，不能建立具有建設(shè)性的認(rèn)知，無(wú)法合理利用外部支持系統(tǒng)，缺乏積極的應(yīng)對(duì)方式，使得個(gè)體在與外界刺激抵抗的過(guò)程中處于弱勢(shì)地位，抗壓能力、心理恢復(fù)能力較弱，即心理韌性水平較低。而心理韌性水平低下的產(chǎn)婦，不能有效調(diào)動(dòng)內(nèi)在和外在保護(hù)性資源，從而產(chǎn)生非適應(yīng)性的心理變化，如最常見(jiàn)的產(chǎn)后抑郁。心理韌性是普遍存在的一種能力或潛能，受個(gè)體內(nèi)、外環(huán)境因素的影響，可以被學(xué)習(xí)和應(yīng)用，也可通過(guò)培養(yǎng)和訓(xùn)練得以提高[25]。這提示對(duì)于高反芻思維產(chǎn)婦，可通過(guò)提高其心理韌性水平，減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，促進(jìn)母嬰健康。

3.3 對(duì)孕產(chǎn)婦保健的啟示 孕產(chǎn)婦是我國(guó)健康管理的重點(diǎn)人群，其心理健康問(wèn)題不容忽視。本次研究結(jié)果表明，心理韌性在產(chǎn)婦反芻思維和產(chǎn)后抑郁之間存在部分中介效應(yīng)，該結(jié)果為產(chǎn)后抑郁的預(yù)防及治療提供了新思路。對(duì)于反芻思維水平高的孕產(chǎn)婦，我們應(yīng)給予特別關(guān)注，謹(jǐn)防發(fā)生產(chǎn)后抑郁，若已出現(xiàn)抑郁情緒或癥狀，還可從心理韌性的角度，在個(gè)體及家庭層面[26]，對(duì)其開(kāi)展有針對(duì)性的干預(yù)，以降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率，幫助她們免受抑郁的困擾，順利渡過(guò)這一特殊時(shí)期。

3.4 研究的局限與展望 首先，本研究為單中心的橫斷面研究，不能下因果結(jié)論。其次，樣本的時(shí)間跨度大，可能會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)分析產(chǎn)生一定的影響，但經(jīng)過(guò)分層分析，處于不同產(chǎn)后天數(shù)產(chǎn)婦的一般資料及各量表得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未來(lái)可開(kāi)展多中心、大樣本的實(shí)驗(yàn)性研究，以驗(yàn)證本研究的結(jié)果，并進(jìn)一步探明反芻思維和心理韌性對(duì)產(chǎn)后抑郁產(chǎn)生影響的潛在生理心理機(jī)制。