王根生,朱慧芬,韓文暉，張林，許冬娣，祝茹，潘安安

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院婦產(chǎn)科，安慶 246000)

子宮肌瘤是女性婦科常見的疾病，發(fā)病率為20%～30%，在40歲以上女性占50%～60%[1]，長期未治療有惡性變可能，發(fā)現(xiàn)后需積極治療，治療方式有藥物保守治療和手術(shù)治療，目前仍主張手術(shù)治療[2]。隨著越來越多女性要求保留子宮行子宮肌瘤剔除術(shù)，子宮肌瘤剔除手術(shù)途徑有經(jīng)腹、腹腔鏡式及陰式三種[3]。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[4-5]、不損身體美觀，深受患者喜歡。但傳統(tǒng)經(jīng)陰道肌瘤剔除手術(shù)缺少適宜陰式器械，尋找固定肌瘤困難，難度大，開展受限。本文回顧運用肌瘤螺鉆行子宮肌瘤剔除50例患者臨床資料，旨在評估肌瘤螺鉆在經(jīng)陰道肌瘤剔除手術(shù)中的效果和價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月至2019年10月在我院收治的100例子宮肌瘤患者病歷資料，按照手術(shù)方式分為對照組(50例未使用肌瘤螺鉆)，觀察組(50例使用肌瘤螺鉆，見圖1)。觀察組年齡范圍26～52歲，年齡(41.44±5.39)歲;子宮肌瘤大小(5.88±1.27)cm;肌瘤數(shù)目(2.06±0.60)個；既往盆腔手術(shù)史9例(18%)。對照組患者年齡范圍30～52歲，年齡(41.96±4.64)歲；子宮肌瘤大小(6.22±0.98)cm;肌瘤數(shù)目(1.78±0.84)個；既往盆腔手術(shù)史7例(14%)。兩組年齡、子宮肌瘤大小和數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)有性生活史，子宮活動度大；(2)有手術(shù)指征子宮肌瘤，分型屬于FIGO分型中Ⅲ—Ⅶ型[6]；(3)術(shù)前彩超提示子宮肌瘤單個小于10 cm并明確肌瘤位置、大小和數(shù)目。排除標準：(1)排除子宮內(nèi)膜宮頸病變者；(2)排除合并嚴重肝腎肺疾病者；(3)排除嚴重盆腔粘連者。

1.3 方法 所有患者手術(shù)均在月經(jīng)干凈1周后進行，由相同的主刀醫(yī)生及助手完成。肌瘤螺鉆由腹腔鏡鉗芯鋼絲改造，全長25 cm。見圖1。

圖1 自制肌瘤螺鉆

觀察組：麻醉完成后，患者取膀胱截石位，臀部超出床沿5～10 cm，常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)尿，縫吊小陰唇之兩側(cè)外陰皮膚，肛門前縫吊紗布，依術(shù)前影像資料選擇打開穹隆途徑，子宮前壁肌瘤從陰道前穹隆進入腹腔，子宮后壁肌瘤從陰道后穹隆進入腹腔。進入腹腔后利用肌瘤螺鉆固定牽拉子宮尋找子宮肌瘤，將肌螺瘤鉆入肌瘤，向外牽拉子宮肌瘤，圍繞肌瘤螺鉆剝除肌瘤，大肌瘤可以運用2～3個肌瘤螺鉆交替使用分次楔形切除肌瘤，多發(fā)子宮肌瘤可以運用2～3個肌瘤螺鉆，一個牽拉子宮，另一肌瘤螺鉆鉆入肌瘤內(nèi)以陰道拉鉤為支點運用“杠杠原理”沿切口入經(jīng)翻轉(zhuǎn)子宮，剔除全部子宮肌瘤，使用2-0可吸收線將創(chuàng)傷面進行縫合。子宮切口涂抹防止粘連膠，陰道壁切口及腹膜連續(xù)縫合，置入T型引流管，術(shù)后依據(jù)引流情況拔除。

對照組：手術(shù)步驟同觀察組，術(shù)中未使用肌瘤螺鉆。

1.4 評價指標 觀察手術(shù)完成情況，對手術(shù)時間、術(shù)中出血[按吸出血總量(mL)+所有紗布前后重量差(g)/1.05(g/mL) ]、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以表示，組間比較行t檢驗(常規(guī)t檢驗或校正t檢驗)。 計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組均完成經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)。對照組有2例手術(shù)困難在腹腔鏡輔助下完成。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后住院天數(shù)、盆腔引流量均優(yōu)勢對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組術(shù)中均無膀胱、腸壁、血管損傷。

表1 兩組手術(shù)指標比較

3 討論

3.1 陰式子宮肌瘤剔除術(shù)優(yōu)點及不足 陰式子宮肌瘤剔除術(shù)自1951年被首次報道以來，其方式安全可行，早有文章報道[7]。該術(shù)式是利用人體自然孔穴完成手術(shù)步驟，與經(jīng)腹子宮肌瘤相比，陰式手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，無腹壁切口瘢痕,對盆腔干擾小[8]，對卵巢功能影響小[9]；與腹腔鏡肌瘤剔除相比，陰式手術(shù)有觸摸感,剔除肌瘤更徹底，且不需要昂貴設(shè)備，患者負擔(dān)更輕[10-11]等優(yōu)點越來越被婦科醫(yī)生青睞患者喜歡，但經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除手術(shù)一直也有其局限性使其未能廣泛開展，其原因有：(1)經(jīng)陰道手術(shù)暴露困難，不能直觀手術(shù)視野[12];(2)沒有適宜經(jīng)陰道手術(shù)專用器械。許多婦科醫(yī)生因缺少適宜陰式器械畏懼手術(shù)艱難，而選擇開腹或腹腔鏡手術(shù)，因此研究一種適合經(jīng)陰道肌瘤剔除器械尤為必要。

3.2 肌瘤螺鉆在經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)中的優(yōu)勢 任何微創(chuàng)的發(fā)展都離不開器械改良和更新，陰式微創(chuàng)手術(shù)也是如此。陰式子宮肌瘤剔除手術(shù)成功關(guān)鍵快速準確尋找固定住肌瘤，肌瘤螺鉆通過改變器械的長度，著力點及拉力三個方面改進了手術(shù)關(guān)鍵步驟，降低手術(shù)難度。(1)長度不同：傳統(tǒng)經(jīng)陰式子宮肌瘤剔除手術(shù)中只有用巾鉗、Aills、縫合方法固定子宮及肌瘤，巾鉗,Aills長度最高達18 cm，而肌瘤螺鉆長25 cm，延伸手術(shù)操作區(qū)域，對于肌瘤位置高、宮底部肌瘤優(yōu)勢明顯。(2)著力點不同：對于肌壁間肌瘤，巾鉗,Aills前方與子宮肌層及肌瘤是雙孔刺入鉗夾，鉗夾的子宮肌層與肌瘤同時受力，肌瘤外凸出不明顯，不易將子宮肌瘤從肌層中分離，且雙刺入孔創(chuàng)面大，出血多；肌瘤螺鉆運用單孔螺旋進入子宮肌層至子宮肌瘤，受力點在子宮肌瘤內(nèi)，牽拉時容易將子宮肌瘤從肌層中分離，且為單孔，創(chuàng)面小，出血少。(3)拉力不同：肌瘤螺鉆通過螺紋與子宮肌瘤接觸，受力面積大，拉力大，不易撕脫，容易使肌瘤向外牽拉，暴露手術(shù)野，分離出子宮肌瘤，降低手術(shù)難度。研究通過觀察組與對照組臨床資料進行分析比較，觀察組手術(shù)時間，出血量，術(shù)后住院天數(shù)、盆腔引流量均優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組手術(shù)成功率100%，對照組手術(shù)成功率96%，兩組術(shù)中均無膀胱、腸壁、血管損傷。觀察組優(yōu)勢顯而易見。

3.3 運用肌瘤螺鉆在經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)中技巧及注意事項 (1)肌瘤螺鉆鉆入子宮肌瘤時要在看清楚下進行，防止血管、膀胱及腸道損傷，過深易損傷子宮內(nèi)膜及出血，過淺容易撕脫。(2)固定住肌瘤后，向外牽拉子宮肌瘤，以肌瘤螺鉆為中心圍繞肌瘤螺鉆剔除子宮肌瘤；對于大肌瘤，可以運用2～3個肌瘤螺鉆交替使用，采用“啃蘋果”方法多次分解肌瘤取出；多發(fā)子宮肌瘤也可以運用2～3個肌瘤螺鉆，一個牽拉子宮，另一肌瘤螺鉆鉆入肌瘤內(nèi)以陰道拉鉤為支點運用“杠杠原理”沿切口入經(jīng)翻轉(zhuǎn)子宮，然后剔除其他部位肌瘤，肌瘤螺鉆運用“杠杠原理”可以使子宮快速順利翻轉(zhuǎn)，翻轉(zhuǎn)的子宮使子宮血管扭轉(zhuǎn)阻斷血流，減少剝離面的出血。(3)避免肌瘤螺鉆偏入子宮一側(cè)，即致一側(cè)宮角先露，子宮底部偏向一側(cè)導(dǎo)致子宮翻轉(zhuǎn)困難。

4 小結(jié)

陰式肌瘤剔除手術(shù)微創(chuàng)理念早已深入人心，雖不能完全取代開腹子宮肌瘤剔除手術(shù)，但隨著陰式手術(shù)技巧及器械的不斷完善和創(chuàng)新，手術(shù)指征也在拓展。陰式肌瘤剔除微創(chuàng)手術(shù)具有很好的發(fā)展前景，能讓患者真正從婦科微創(chuàng)中受益，肌瘤螺鉆改進了經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除手術(shù)中關(guān)鍵步驟，降低了手術(shù)難度，提高了手術(shù)成功率及手術(shù)質(zhì)量。