呂厚寬，莊文輝，劉曉暉,郭澤才

(海南?？谑械谌嗣襻t(yī)院,a 藥劑科,b 普外科，571100)

結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)的術(shù)后切口疼痛更為嚴(yán)重[1]。臨床上外科手術(shù)的鎮(zhèn)痛藥大都是阿片類藥物，雖然鎮(zhèn)痛效果很好，但惡心、嘔吐等不良胃腸反應(yīng)明顯，還會(huì)出現(xiàn)頭暈等并發(fā)癥[2-3]。接受結(jié)腸癌根治性手術(shù)的老年患者越來越多，老人抵抗力差。帕瑞昔布鈉是近年來應(yīng)用較多的非甾體類抗炎藥，可在周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用，通過阻礙環(huán)氧合酶2的表達(dá)，減少前列腺素的水平，增加疼痛閾值，從而起到鎮(zhèn)痛作用[4-5]。阿片類藥物有時(shí)不適合老年患者[6]。本研究分析老年結(jié)腸癌根治術(shù)前應(yīng)用帕瑞昔布鈉對(duì)患者的疼痛、免疫指標(biāo)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取前瞻性隨機(jī)研究方法將我院擬實(shí)施結(jié)腸癌根治手術(shù)的老年患者118例分為超前鎮(zhèn)痛組(麻醉誘導(dǎo)前30 min給予靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg)、常規(guī)組(給予等量0.9%氯化鈉注射溶液)各59例，選取時(shí)間2016年3月至2019年7月。超前鎮(zhèn)痛組年齡范圍60～83歲，年齡(69.3±5.0)歲；男33例，女26例；美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)26例、Ⅲ級(jí)23例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.0±2.4)kg/m2；其中吸煙22例、飲酒27例；合并高血壓15例、糖尿病6例。常規(guī)組年齡范圍60～80歲，年齡(70.0±5.7)歲；男30例，女29例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例、Ⅱ級(jí)28例、Ⅲ級(jí)18例；BMI為(22.8±2.0)kg/m2；其中吸煙20例、飲酒24例；合并高血壓19例、糖尿病8例。兩組患者的年齡、性別、ASA分級(jí)、BMI、吸煙、飲酒、合并疾病情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前患者經(jīng)結(jié)腸鏡取活組織經(jīng)病理學(xué)活檢確診為結(jié)腸癌，TNM分期Ⅰ—Ⅲ期；(2)所有患者均接受結(jié)腸癌根治性手術(shù)，均為擇期手術(shù)；(3)由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)；(4)美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ—Ⅲ級(jí)；(5)經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者手術(shù)前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生急性腸梗阻、腸穿孔的患者；(2)藥物濫用史、過敏病史；(3)既往具有開腹手術(shù)史；(4)有哮喘病史、肥胖；(5)血液系統(tǒng)疾??；(6)已經(jīng)發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 方法

1.3.1 麻醉及手術(shù)方法 所有患者均行全身麻醉，誘導(dǎo)麻醉使用0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖，1.5 mg/kg丙泊酚和4 μg/kg芬太尼。行氣管插管。維持麻醉用2 mg·kg-1·h-1異丙酚，0.1～0.25 μg·kg-1·min-1的舒芬太尼，使用維庫溴銨來維持肌肉松弛，行1.0 MAC七氟醚吸入。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止使用麻醉藥。術(shù)后，靜脈注射芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。超前鎮(zhèn)痛組在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉，常規(guī)組則注射等量的0.9%氯化鈉注射溶液。

1.3.2 觀察指標(biāo) 對(duì)比不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h)兩組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分(疼痛評(píng)分采用視覺模擬疼痛量表[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分10分，最低0分，評(píng)分越高患者的疼痛程度越嚴(yán)重)；兩組患者的術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分(采用RAMSAY評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：1分為煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，聽從指令4分為睡眠狀態(tài)能被喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為呼喚不醒；2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度)。

記錄手術(shù)過程中手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間，密切關(guān)注鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量。

分別于術(shù)前、手術(shù)后12 h、24 h抽取其外周靜脈血3 mL，CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平使用GuavaEasyCyte TM 8HT型流式細(xì)胞儀(購自美國Beckman Coulter公司)測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果對(duì)比 超前鎮(zhèn)痛組的術(shù)后VAS評(píng)分與常規(guī)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在術(shù)后4 h、12 h及24 h均低于常規(guī)組。見表1。

表1 兩組患者的視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者的術(shù)后RAMSAY評(píng)分對(duì)比 超前鎮(zhèn)痛組的術(shù)后RAMSAY評(píng)分與常規(guī)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在術(shù)后即刻、術(shù)后30 min及術(shù)后60 min均高于常規(guī)組。見表2。

表2 兩組患者的RAMSAY評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者的手術(shù)過程及術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo) 超前鎮(zhèn)痛組的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；超前鎮(zhèn)痛組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的手術(shù)過程指標(biāo)及術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)的情況

2.4 兩組患者的T淋巴細(xì)胞對(duì)比 術(shù)前，超前鎮(zhèn)痛組的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12 h、24 h，超前鎮(zhèn)痛組患者的CD3+、CD4+/CD8+測(cè)定值高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的T淋巴細(xì)胞水平比較

2.5 安全性對(duì)比 超前鎮(zhèn)痛組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率與常規(guī)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比

3 討論

由于老年患者的特殊身體狀況，其對(duì)疼痛的耐受性較差。手術(shù)過程產(chǎn)生的刺激可影響神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫功能，影響患者健康。因此，有效的鎮(zhèn)痛方法對(duì)患者手術(shù)中的安全及預(yù)后質(zhì)量均提供一定保障[9-10]。有顯著鎮(zhèn)痛作用的藥物有阿片類藥物，起作用確切，但不良反應(yīng)顯而易見[11]。帕瑞昔布是一類選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑，鎮(zhèn)痛作用被臨床認(rèn)可[12-13]。本研究針對(duì)帕瑞昔布鈉對(duì)患者的疼痛、免疫指標(biāo)的影響進(jìn)行了分析。

術(shù)前鎮(zhèn)痛可在整個(gè)傷害感受刺激過程中阻止疼痛信號(hào)的傳遞，防止周圍損傷脈沖向中心傳遞和傳導(dǎo)，從而減輕術(shù)后疼痛[14-15]。研究結(jié)果表明，超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后4 h、12 h和24 h的VAS評(píng)分比常規(guī)組低。超前鎮(zhèn)痛組的術(shù)后RAMSAY評(píng)分與在手術(shù)后30 min和手術(shù)后60 min均顯著高于常規(guī)組。帕瑞昔布鈉是選擇性的COX-2抑制劑，能夠使外周和中樞釋放的COX-2量大幅減少，防止炎癥介質(zhì)和疼痛刺激向中樞傳播，還可減少胃腸道和其他不良反應(yīng)。研究結(jié)果[16-17]表明，超前鎮(zhèn)痛組患者舒芬太尼的用量與鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著較常規(guī)組低。帕瑞昔布鈉通過減少局部和脊髓背角釋放前列腺素來實(shí)施鎮(zhèn)痛效果，舒芬太尼的作用靶點(diǎn)是阿片受體。兩種藥物共同應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)了止痛效果。

圍手術(shù)期中，有許多影響人體免疫功能的因素，如麻醉劑、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛等[18]。淋巴細(xì)胞主要由T細(xì)胞的不同亞群組成，細(xì)胞免疫是由淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的，例如CD3+、CD4+和CD8+，可以在一定程度上對(duì)免疫功能進(jìn)行評(píng)估[19]。超前鎮(zhèn)痛組患者在術(shù)后12 h、24 h的CD3+、CD4+/CD8+水平顯著高于常規(guī)組，表明帕瑞昔布鈉除用于鎮(zhèn)痛外，一定程度上還發(fā)揮保護(hù)機(jī)體免疫功能的作用，在手術(shù)結(jié)束后，兩組的免疫功能均較術(shù)前降低，分析原因是麻醉藥的使用和手術(shù)刺激影響了機(jī)體免疫功能。

阿片類藥物等進(jìn)行鎮(zhèn)痛，盡管止痛效果較理想，但大量應(yīng)用阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制、腸胃不適等不良反應(yīng)。同時(shí)，還易出現(xiàn)藥物依賴[20]。本研究在老年結(jié)腸癌根治術(shù)前應(yīng)用帕瑞昔布鈉在手術(shù)致使疼痛前來預(yù)防疼痛，此藥阻止了COX-2的合成途徑減少了花生四烯酸的生成，進(jìn)而使體內(nèi)前列腺素水平減少，發(fā)揮抗炎和鎮(zhèn)痛作用。且胃腸道的安全性較高。老年患者更加耐受，對(duì)免疫功能也有一定的改善作用。

綜上所述，帕瑞昔布鈉在老年結(jié)腸癌根治術(shù)前應(yīng)用對(duì)于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛有一定的幫助，同時(shí)可以減輕術(shù)后鎮(zhèn)痛舒芬太尼用量及手術(shù)對(duì)患者免疫功能的影響。