鄭穎來，楊斌，梁輯，王華，王雁，王紅

(1.海南海囗市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，571100；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病重要合并癥之一，以蛋白尿、慢性高血糖為主要特征，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腎衰竭，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重影響[1-2]。西醫(yī)治療主要通過控制血糖血脂，穩(wěn)定腎小球血流動(dòng)力學(xué)，延緩疾病惡化，缺乏特效療法[3]。我國中醫(yī)學(xué)則在DN病因病機(jī)、治則治法方面經(jīng)驗(yàn)豐富，DN這一病名雖然未記載在中醫(yī)古籍上，但根據(jù)其臨床癥狀將其劃分到“水腫”“尿濁”“腰病”等范疇。氣陰兩虛為本病中醫(yī)病機(jī)，瘀濁內(nèi)阻則貫穿本病始終，與氣陰兩虛互為因果，共同促進(jìn)疾病發(fā)展，所以治則應(yīng)為養(yǎng)陰益氣，祛濁通絡(luò)[4]。益氣養(yǎng)陰祛瘀化濁中藥復(fù)方在DN小鼠模型上應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)具有較好的DN防治作用[5]。本研究則選取80例DN患者為研究對(duì)象，給予益氣養(yǎng)陰祛瘀化濁法治療，旨在探討益氣養(yǎng)陰祛瘀化濁法對(duì)DN患者腎功能、氧化應(yīng)激、糖代謝等指標(biāo)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2020年1月海囗市第三人民醫(yī)院收治的DN患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組中男性25例，女性15例；年齡范圍43～76歲，年齡(60.28±7.38)歲；糖尿病病程范圍3～18年，病程(10.18±3.72)年；DN病程范圍1～4年，病程(2.08±0.56)年；合并疾病：冠心病10例，視網(wǎng)膜病變5例，周圍神經(jīng)病變6例。對(duì)照組中男性23例，女性17例；年齡范圍42～77歲，年齡(60.81±7.44)歲；糖尿病病程范圍3～16年，病程(10.01±3.66)年；DN病程范圍1～4年，病程(2.13±0.60)年；合并疾?。汗谛牟?例，視網(wǎng)膜病變6例，周圍神經(jīng)病變5例。兩組基線資料相似(P>0.05)，可比性強(qiáng)。本研究獲得海囗市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)符合中醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，中醫(yī)證型為氣陰兩虛，血脈瘀阻；(3)DN早中期；(4)患者均知曉本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心力衰竭、免疫性疾病、腫瘤者；(2)伴有低血糖或高滲性昏迷、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者；(3)入組前4周內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素、腎毒性藥物、降血壓藥物等；(4)對(duì)本研究所涉及藥物過敏者；(5)依從性較差者。

1.3 治療方法 對(duì)照組：給予常規(guī)治療。口服纈沙坦膠囊治療，起始劑量為80 mg，1次/d，然后根據(jù)具體情況可增大劑量至160 mg?？诜⑼蟹ニ♀}片治療，起始劑量為10 mg，1次/d，然后根據(jù)具體情況可增大劑量至80 mg，連續(xù)治療2個(gè)月。觀察組： 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予益氣養(yǎng)陰祛瘀化濁法治療。益氣養(yǎng)陰祛瘀化濁的中藥顆粒劑主要成分為黃芪、積雪草各30 g，玄參、生地、川芎、玉米須各20 g，女貞子15 g，大黃6 g。顆粒劑用溫水溶解稀釋后服用，2次/d。結(jié)合辨證加減，尿少者加澤瀉、車前子、豬苓，夾濕熱者加二妙散，浮腫者加澤蘭、大腹皮、豬苓，口干渴者加知母、玉竹。連續(xù)治療2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 于治療前后，采集患者空腹靜脈血4～5 mL，檢測(cè)患者腎功能指標(biāo)、氧化應(yīng)激指標(biāo)及血糖指標(biāo)。腎功能指標(biāo)包括尿素氮、肌酐(Cr)、β2-微球蛋白(β2-MG)，以上指標(biāo)均采用酶法檢測(cè)，全自動(dòng)生化分析儀購自日本日立公司。氧化應(yīng)激指標(biāo)包括超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)和谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)，SOD和GSH-Px采用比色法檢測(cè)，MDA采用硫代巴比妥酸比色法檢測(cè)。血糖指標(biāo)包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)和餐后2h血糖(2hPG)，HbA1c采用高效液相色譜法檢測(cè)，F(xiàn)PG采用氧化酶法檢測(cè)，2hPG采用血糖儀(瑞士羅氏)檢測(cè)。

1.4.2 中醫(yī)證候評(píng)分及療效評(píng)價(jià) 于治療前后，觀察患者臨床癥狀，對(duì)肢體麻痛、食少納差、疲倦乏力、夜尿頻多等主要癥候進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)各項(xiàng)癥候嚴(yán)重程度計(jì)為0分(無癥狀)、2分(輕癥)、4分(中癥)、6分(重癥)。

治療結(jié)束后，根據(jù)腎功能改善情況及中醫(yī)證候評(píng)分評(píng)價(jià)治療療效。顯效：Cr水平降低20%以上，中醫(yī)證候總分降低60%以上；好轉(zhuǎn)：Cr水平降低10%～20%，中醫(yī)證候總分降低30%～60%；有效：Cr水平降低0%～10%，中醫(yī)證候總分降低10%～30%；無效：Cr水平升高或無降低，中醫(yī)證候總分降低不足10%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組腎功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組尿素氮、Cr、β2-MG水平顯著較低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組糖尿病腎病患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后SOD、MDA、GSH-Px指標(biāo)比較 治療前，兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組SOD、GSH-Px 水平顯著較高(P<0.05)，MDA水平顯著較低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病腎病患者治療前后SOD、MDA、GSH-Px指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后血糖指標(biāo)比較 治療前，兩組血糖指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組HbA1c、FPG、2hPG水平顯著較低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病腎病患者治療前后血糖指標(biāo)比較

2.4 兩組治療中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療前，兩組肢體麻痛、食少納差、疲倦乏力、夜尿頻多評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組肢體麻痛、食少納差、疲倦乏力、夜尿頻多評(píng)分均顯著較低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組糖尿病腎病患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

2.5 兩組治療療效比較 與對(duì)照組相比，觀察組治療總有效率(90%)明顯較高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組糖尿病腎病患者治療效果比較[例(%)]

3 討論

DN是糖尿病最為常見的并發(fā)癥之一[8]。DN發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與遺傳、高血壓、纖維蛋白尿、高血糖等多種因素相關(guān)[9-10]。目前西醫(yī)常采用降糖、降脂等措施治療DN，但對(duì)患者腎功能改善作用有限。中醫(yī)治療能通過多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)達(dá)到治療疾病目的，所以中醫(yī)藥成為當(dāng)前DN治療的研究熱點(diǎn)[11-12]。

我國古代醫(yī)學(xué)家對(duì)DN已有豐富認(rèn)知，雖然各醫(yī)家對(duì)DN認(rèn)知不完全統(tǒng)一，但總體來說都與虛、熱、痰、瘀、濁阻絡(luò)有關(guān)[13-14]。筆者根據(jù)多年來的DN診療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為DN病機(jī)根本是氣陰兩虛，且整個(gè)病程由血瘀絡(luò)阻貫穿。DN病程長(zhǎng)，久病則正氣不足，氣陰損傷，另外，DN患者一般多具有飲食不節(jié)史，導(dǎo)致脾胃受損，影響運(yùn)化，濕熱蘊(yùn)釀?dòng)谥薪蛊⑽讣案文?，化為燥熱從而傷陰，使氣陰兩虛加重。機(jī)體虛熱，所以表現(xiàn)為多飲。胃熱則消谷能力增強(qiáng)，所以表現(xiàn)為多食，攝入食物一旦超過脾胃運(yùn)化能力，則損傷加重，使運(yùn)化能力進(jìn)一步減弱，氣血生化功能衰退，肌肉無法得到足夠營養(yǎng)支持，所以表現(xiàn)為形體消瘦。氣虛則津液固攝能力不足，所有表現(xiàn)為多尿，隨著津液大量外泄，陰虛也進(jìn)一步加重。氣虛則無力行血，內(nèi)熱則耗津，故久則成瘀，阻于脈絡(luò)。血瘀氣阻反過來又會(huì)加重氣虛，兩者互為因果，共同促進(jìn)疾病發(fā)展。

基于以上病機(jī)理論，本研究采用益氣養(yǎng)陰祛瘀化濁法治療DN，結(jié)果顯示，治療后，觀察組相對(duì)于對(duì)照組，各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均明顯降低，治療療效明顯提高，提示益氣養(yǎng)陰祛瘀化濁法能有效改善DN患者中醫(yī)證候表現(xiàn)，獲得較好的臨床療效。分析原因，益氣養(yǎng)陰祛瘀化濁法的中藥顆粒里包含成分有黃芪、積雪草、玄參、生地、川芎、玉米、女貞子和大黃。其中黃芪補(bǔ)腎氣，積雪草清熱利濕，玄參滋陰降火，生地滋陰清熱生津，川芎祛除風(fēng)燥濕，行氣活血，玉米健脾開胃，女貞子滋補(bǔ)肝腎，大黃清濕熱祛瘀，諸藥合用共奏滋陰補(bǔ)虛、祛瘀通絡(luò)作用，所以可從中醫(yī)學(xué)病機(jī)上改善患者臨床癥狀，同時(shí)施以辨證加減，根據(jù)病情靈活調(diào)整處方，從而提高臨床治療療效提高治療療效。

尿素氮為蛋白質(zhì)代謝終末產(chǎn)物，Cr為肌肉代謝產(chǎn)物，兩者主要排泄器官均為腎臟，尿素氮和Cr水平高低可反映腎小球?yàn)V過功能，是評(píng)價(jià)腎功能損傷的常用指標(biāo)。β2-MG是一種小分子球蛋白，來源于血小板、淋巴細(xì)胞，可自由濾過腎小球，其水平升高可反映腎小球?yàn)V過功能是否受損，評(píng)估早期腎功能損傷的敏感性高于尿素氮和Cr[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后，與對(duì)照組相比，觀察組尿素氮、Cr、β2-MG均明顯降低，提示益氣養(yǎng)陰祛瘀化濁法對(duì)DN患者腎功能具有保護(hù)作用。DN疾病發(fā)生與氧化應(yīng)激也密切相關(guān)，機(jī)體在長(zhǎng)期高糖狀態(tài)下，氧化應(yīng)激發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，從而引起器官組織的過氧化損傷。有研究顯示，活性氧會(huì)損傷線粒體結(jié)構(gòu)，影響其生理功能，導(dǎo)致SOD、GSH-Px抗氧化酶合成量下降，氧自由基清除能力減弱[16]。MDA是脂質(zhì)發(fā)生過氧化反應(yīng)的終產(chǎn)物，其水平高低可用于評(píng)價(jià)膜脂過氧化程度[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組SOD、GSH-Px 水平顯著高于對(duì)照組，MDA水平顯著低于對(duì)照組，提示益氣養(yǎng)陰祛瘀化濁法能有效減輕DN患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低組織損傷。另外，治療后，觀察組HbA1c、FPG、2hPG水平顯著低于對(duì)照組，提示益氣養(yǎng)陰祛瘀化濁法能有效降低患者血糖，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因，可能與益氣養(yǎng)陰祛瘀化濁法中部分中藥成分具有抗氧化應(yīng)激、降糖作用有關(guān)，如黃芪可抑制纖維化因子，抗氧化，減少細(xì)胞外基質(zhì)聚集，減輕腎小球硬化癥狀；積雪草可抗纖維化、降血糖、抗氧化應(yīng)激、抗炎。

綜上所述，益氣養(yǎng)陰祛瘀化濁法具有腎功能保護(hù)、抗氧化應(yīng)激、降血糖等作用，治療DN患者療效顯著。