張雷，田穎，于洪順，張玉茹，王彥芳，殷毅，田磊，于國志，葛強(qiáng)，石巖

[1.北京市肛腸醫(yī)院(北京市二龍路醫(yī)院)肛腸外科，北京 100120;2.北京市隆福醫(yī)院肛腸科]

肛周壞死性筋膜炎(PNF)是一種臨床較為少見的肛腸科疾病，常繼發(fā)于糖尿病、腦血栓及免疫能力低下的患者，主要以肛周皮下組織及淺筋膜壞死為臨床表現(xiàn)，常伴有紅腫、疼痛以及血皰等癥狀的出現(xiàn)[1]。PNF具有發(fā)病迅猛，病情較為兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率高等特點(diǎn)。對于PNF治療的關(guān)鍵在于早期診斷，控制感染，積極手術(shù)清創(chuàng)引流、傷口護(hù)理等。以往治療肛周壞死性筋膜炎采用的常規(guī)清創(chuàng)術(shù)，雖可有效清除壞死組織，但通常需要進(jìn)行多次清創(chuàng)換藥，不僅增加了患者的疼痛程度，其開放性手術(shù)切口的延長，也在一定程度上增加了細(xì)菌感染的概率[2]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)利用特殊材料覆蓋患者的切口，在負(fù)壓的環(huán)境下促進(jìn)引流創(chuàng)面的愈合，已成為近年來清創(chuàng)術(shù)的重要改良方案[3]。本文對改良VSD術(shù)治療肛周壞死性筋膜炎的臨床療效進(jìn)行了探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月至2020年1月北京市肛腸醫(yī)院收治的肛周壞死性筋膜炎患者77例，根據(jù)不同治療方式將其分為對照組40例與觀察組37例。對照組中，男性34例，女性6例；年齡范圍26～67歲，年齡(41.8±3.5)歲；觀察組中，男性32例，女性5例；年齡范圍27～68歲，年齡(41.9±3.7)歲。年齡、性別、病程等臨床資料，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)北京市肛腸醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肛周皮膚和淺筋膜出現(xiàn)廣泛性壞死；(2)患者可有中毒癥狀并出現(xiàn)神志改變，未累及肌肉;(3)清創(chuàng)病理檢查有細(xì)胞浸潤、微血管栓塞以及組織壞死。(4)均在知情前提下自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎以及惡性腫瘤等疾病的患者；(2)存在手術(shù)禁忌證的患者；(3)接受抗凝治療的患者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對于合并糖尿病的患者需先調(diào)整其血糖水平，于術(shù)前12 h禁食水，并采取常規(guī)的清潔灌腸操作。

1.3.2 手術(shù)操作 取患者截石位，麻醉后于肛周壞死組織位置沿肌纖維的走向切開，將其筋膜間隙鈍性分離直至壞死筋膜，徹底清除該處的壞死組織，所切標(biāo)本及時(shí)送檢。

對照組：采用橡皮筋或傳統(tǒng)的引流管方式引流，在其傷口內(nèi)置入聚維酮碘溶液及凡士林紗布條，若其膿腔較深，可置入多側(cè)孔的硅膠導(dǎo)管進(jìn)行引流，采用稀聚維酮碘溶液水、稀過氧化氫溶液以及0.9%氯化鈉注射溶液對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，每日換藥1～2次。

觀察組：(1)患者進(jìn)入手術(shù)室后，取截石位，常規(guī)鋪巾消毒，采取椎管內(nèi)麻醉清創(chuàng)或擴(kuò)創(chuàng)，在肛周壞死組織處，沿著患者肌纖維走向入路切開，然后將筋膜間隙鈍性分離，至充分暴露壞死筋膜，清創(chuàng)炎性、壞死組織及失活組織，至見正常組織時(shí)停止，并取標(biāo)本送病理室檢檢。(2)根據(jù)創(chuàng)面大小及深淺等情況對敷料進(jìn)行剪裁，隨后對手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋與填充。預(yù)估好引流管所需側(cè)孔的長度，將側(cè)孔間距設(shè)置為1 cm左右，并將側(cè)孔均勻排列于引流管的管壁上。(3)將剪好的2根引流管平行置入裁剪好的敷料內(nèi)，并將其填充至創(chuàng)面位置，使每塊敷料中都插入引流管。(4)采用生物半透薄膜覆蓋封閉創(chuàng)面及引流管，使其形成密閉的負(fù)壓空間。(5)采用外接沖洗液進(jìn)行持續(xù)性的沖洗，早期的沖洗液可采取3 000 mL的0.9%氯化鈉注射溶液與抗生素，后期則可采取3 000 mL的10%葡萄糖注射液與50 mg的山莨菪堿注射液，將沖洗液與負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行連接，并根據(jù)滲液及壞死組織等情況對其壓力值進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，包括清創(chuàng)次數(shù)、愈合時(shí)間以及住院時(shí)間。(2)手術(shù)前后的疼痛程度，采用視覺模擬評分法(VAS)[4]對患者的疼痛情況進(jìn)行評定與對比。(3)分別在術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后2周、4周截取創(chuàng)面肉芽組織，采用免疫組織化學(xué)法檢測血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)，試劑盒由上海邦景實(shí)業(yè)提供。判斷方法:細(xì)胞質(zhì)呈棕黃色則表示呈陽性，計(jì)算每毫米陽性細(xì)胞數(shù)。(4)比較兩組肛門功能：分別于手術(shù)前、術(shù)后4周后測定肛管靜息壓(ARP)、肛管最大收縮壓(AMCP)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 觀察組患者的清創(chuàng)次數(shù)、愈合時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯小于對照組患者(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對比

2.2 疼痛評分 疼痛評分各時(shí)點(diǎn)觀測數(shù)據(jù)如表2所示。整體比較(兩因素重復(fù)測量方差分析)知：各指標(biāo)組間差異、時(shí)間差異及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：兩組患者在術(shù)前的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過手術(shù)后，兩組患者的VAS評分均有明顯下降(P<0.05)，其中觀察患者的下降程度比對照組患者更為顯著(P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分分)

2.3 創(chuàng)面生長因子 仿前做整體比較(兩因素重復(fù)測量方差分析)知：各指標(biāo)組間、時(shí)間及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：觀察組患者引流術(shù)后第2周、4周時(shí)創(chuàng)面(VEGF、bFGF較術(shù)后當(dāng)天明顯升高且高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后創(chuàng)面生長因子比較

2.4 肛門功能 兩組患者術(shù)后第4周(ARP、AMCP與收當(dāng)天比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后肛門功能比較

3 討論

PNF通常發(fā)病較急，且進(jìn)展迅速、感染范圍大，威脅患者的生命安全。手術(shù)清創(chuàng)可有效清除壞死的筋膜及組織，從而緩解其臨床癥狀，但部分患者通常在首次清創(chuàng)后需要再次甚至多次進(jìn)行清創(chuàng)操作，以防止壞死組織的擴(kuò)散，由此造成手術(shù)創(chuàng)面的增大，創(chuàng)面受到糞便及炎性滲出等因素的刺激，從而影響其療效[5-7]。臨床研究[8-9]報(bào)道，清創(chuàng)手術(shù)操作對機(jī)體局部組織的牽拉會(huì)引起水腫等不良情況的出現(xiàn)，對其術(shù)后引流及創(chuàng)面肉芽組織生長造成一定影響，從而導(dǎo)致療程的延長。因此，良好的引流效果是提高術(shù)后創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵因素。

VSD是在引流管與創(chuàng)面間使用了生物半透性敷料，構(gòu)建了創(chuàng)面負(fù)壓環(huán)境進(jìn)行引流，有效提高了引流效果，是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種新療法[10-11]。但在實(shí)際的應(yīng)用過程中，由于患者肛周的創(chuàng)面大多較深且不夠平整，其覆蓋材料對感染壞死性的創(chuàng)面容易發(fā)生堵塞等不良情況，需對敷料進(jìn)行多次更換，不僅影響了患者的負(fù)壓吸引效果，同時(shí)也延長了患者創(chuàng)口的愈合時(shí)間及住院時(shí)間[12-14]。對此，本文在傳統(tǒng)VSD的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，利用了雙平行的引流管，并將早期與后期的沖洗液進(jìn)行了區(qū)分，不僅明顯降低了引流管堵塞的概率，且對其局部感染等不良情況進(jìn)行了有效的控制，對患者創(chuàng)面的愈合具有顯著的臨床效果。本研究采用的生物半透薄膜覆蓋封閉創(chuàng)面，不僅可以完全覆蓋創(chuàng)面，使得引流面積明顯增加，還能防止引流管內(nèi)血凝塊以及壞死組織地侵入，保持引流通暢。在本研究結(jié)果中，采用改良VSD術(shù)患者的清創(chuàng)次數(shù)、愈合時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯小于對照組的患者(P<0.05)，且VAS評分也明顯低于常規(guī)清創(chuàng)術(shù)的患者(P<0.05)。由此可知，將改良VSD術(shù)應(yīng)用于肛周壞死性筋膜炎患者的清創(chuàng)治療，可有效促進(jìn)患者創(chuàng)面的愈合，改善其疼痛，對患者的預(yù)后具有重要的意義。

VEGF表達(dá)增加提示血管增殖；bFGF主要參與機(jī)體細(xì)胞的分裂、增殖過程，對生長因子受體活性以及細(xì)胞分裂具有促進(jìn)作用，有利于局部組織修復(fù)[15-16]。一般而言，術(shù)后4周是創(chuàng)面愈合重要時(shí)期。觀察組患者引流術(shù)后第2周、4周時(shí)創(chuàng)面VEGF、bFGF較術(shù)后當(dāng)天明顯升高且高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示VSD 有助于促進(jìn)PNF患者肛周創(chuàng)面血管生成，加快創(chuàng)面愈合，這可能與VSD引流術(shù)可持續(xù)均勻負(fù)壓吸附，可有效避免壓力不均引起肛周局部組織缺血，同時(shí)VSD引流術(shù)還可改善患者肛周局部微循環(huán)，為肉芽生長以及新生血管生成提供有利的營養(yǎng)條件[17]。程學(xué)哲等[18]研究亦表明，VSD引流術(shù)可擴(kuò)張患者微血管，有利于創(chuàng)面血液微循環(huán)，可改善組織血液供應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。但本研究顯示，兩組患者肛門功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明，改良VSD引流術(shù)對肛門ARP、AMCP的影響微弱，對保護(hù)患者肛門功能、改善預(yù)后有實(shí)際臨床意義。