張梅，孫曉媚，岳英，姜立萍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100730)

維持性血液透析是目前終末期腎病患者腎臟替代治療的主要手段，心血管疾病(CVD)是維持透析患者的常見并發(fā)癥及主要死亡原因[1-3]。血液透析患者CVD的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括年齡、 高血壓、血脂代謝異常、糖尿病、吸煙、肥胖、缺少活動(dòng)及CVD家族史等，非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括血流 動(dòng)力學(xué)紊亂、貧血、營養(yǎng)不良、容量負(fù)荷增加、鈣 磷代謝紊亂、氧化應(yīng)激、微炎癥狀態(tài)等。

紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)是全血常規(guī)中檢測的指標(biāo)之一，反映了紅細(xì)胞的體積大小的變異程度。近年來研究發(fā)現(xiàn)，RDW與心力衰竭、冠心病等CVD及腎性貧血患者的不良預(yù)后相關(guān)。另外，RDW與全身炎性反應(yīng)程度密切相關(guān)，這與終末期腎病血液透析患者存在共同的病理生理基礎(chǔ)[4]。本研究回顧性分析了血液透析患者心血管事件的發(fā)生和RDW、血紅蛋白、年齡、性別、總膽固醇、低密度脂蛋白、血磷、血鈣及甲狀旁腺激素之間的關(guān)系。探索RDW和血液透析患者心血管事件發(fā)生的相關(guān)性，進(jìn)一步明確RDW在心血管并發(fā)癥中的診斷意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年4月至2019年3年在我院透析中心行規(guī)律血液透析治療≥3個(gè)月，年齡大于18歲的終末期腎病患者，其中男43例，女33例；平均年齡60歲；透析齡4～224月，平均89.14月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均診斷腎衰竭慢性腎臟病5D期;行血液透析治療≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有長期嚴(yán)重心力衰竭不能糾正的;入選前4周內(nèi)有輸血史的。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料 收集患者的一般資料包括：年齡、性別、腎臟原發(fā)病、透析充分性評(píng)估(Kt/V)、收縮壓和舒張壓。貧血相關(guān)指標(biāo)：RDW、血紅蛋白、血清鐵、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。生化指標(biāo)：血清白蛋白、血鉀、血肌酐、血尿酸、二氧化碳結(jié)合力。炎性指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白(CRP)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、單核細(xì)胞絕對(duì)值。血脂：總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HCL)。鈣磷代謝指標(biāo)：血磷、血鈣及全段甲狀旁腺激素。所有患者均于透析前檢測以上指標(biāo)。所有血樣品的檢測在XN-1000全自動(dòng)血液分析儀 (sysmex 公司，日本)和UniCel Dxi 800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(Becman Counter 德國)上完成。

1.3.2 透析相關(guān)參數(shù) 所有患者接受規(guī)律血液透析治療，9～12 h/周。采用高通量聚砜膜透析器。透析中血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，根據(jù)凝血情況應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.3.3 心血管事件的回顧 具有以下特征的認(rèn)定為心血管事件：急性心肌梗死、心絞痛、心力衰竭和嚴(yán)重室性心律失常；2名以上醫(yī)生進(jìn)行核實(shí)，若2名醫(yī)生意見不一致，有第3位醫(yī)生進(jìn)行核實(shí)診斷。

2 結(jié)果

2.1 基本資料對(duì)比 76例納入研究，年齡(60.0±13.89)歲，女性占43.42%，按照是否發(fā)生心血管事件分成兩組進(jìn)行對(duì)比。兩組患者在在性別、年齡、血清白蛋白、血肌酐、CRP、RDW、血紅蛋白、收縮壓和B型鈉尿肽(BNP)等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。在是否有糖尿病、透析齡、透析充分性評(píng)估、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、單核細(xì)胞絕對(duì)值，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、血鉀、血清鐵、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血鈣,血磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)，舒張壓等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 獨(dú)立影響因素的回歸分析 如表2所示，以心血管事件為因變量，以表1中單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，收縮壓、BNP對(duì)數(shù)值及RDW是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。從上述指標(biāo)的OR值可以看出，LogBNP和RDW每增加一個(gè)單位心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.399和1.093倍，而收縮壓增加1 mm Hg,心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降3.5%。RDW對(duì)心血管事件具有較好的預(yù)測作用。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 MHD患者心血管事件發(fā)生的多因素logistic回歸分析

2.3 ROC評(píng)價(jià)RDW對(duì)心血管事件的診斷價(jià)值 根據(jù)前述多因素分析結(jié)果，進(jìn)一步選擇RDW為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生心血管事件為狀態(tài)變量，擬合制作ROC曲線(圖1)。結(jié)果顯示，曲線下面積AUC為0.771，95%CI為0.645～0.897，診斷價(jià)值較高。當(dāng)RDW取值為大于14.4%時(shí)，其對(duì)心血管事件有最佳診斷，靈敏度61.9%，特異度為88.8%。

圖1 RDW對(duì)心血管事件診斷作用的ROC曲線

3 討論

心血管疾病CVD是維持性血液透析MHD患者最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是影響患者生存的最重要因素[5-6]。HD患者心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)是同年齡人群的10～20倍[7]。血液透析患者心血管疾病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓、血脂代謝異常、糖尿病、吸煙、肥胖、缺少活動(dòng)及CVD家族史等，非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括血流動(dòng)力學(xué)紊亂、貧血、營養(yǎng)不良、容量負(fù)荷增加、鈣磷代謝紊亂、氧化應(yīng)激、微炎癥狀態(tài)等。本研究中，兩組患者在性別、年齡、血清白蛋白、血肌酐、RDW、血紅蛋白、收縮壓、CRP和BNP等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者存在差異的指標(biāo)中既包括傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，又有非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。

紅細(xì)胞分布寬度RDW在既往關(guān)于透析患者心血管事件的文獻(xiàn)中少有報(bào)道。本研究中多元回歸相關(guān)分析提示，RDW是維持性血液透析患者心血管事件發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。RDW是血常規(guī)檢測的指標(biāo)之一，反映循環(huán)中紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)。作為完整的血常規(guī)檢測指標(biāo)之一，在既往研究中，它用于鑒別診斷不同類型的貧血[8]。近年研究發(fā)現(xiàn)，較高水平的RDW與多種疾病(嚴(yán)重的膿毒癥、慢性心力衰竭、冠心病、腦卒中、肺栓塞等)的死亡風(fēng)險(xiǎn)上升有關(guān)[9-10]。研究[11]發(fā)現(xiàn)RDW可作為冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)死亡的強(qiáng)生物標(biāo)志，RDW的預(yù)測價(jià)值獨(dú)立于傳統(tǒng)的預(yù)測因素(如年齡、性別、收縮壓、高血壓藥物的應(yīng)用、總膽固醇、高密度脂蛋白、膽固醇、降脂治療、吸煙和糖尿病等)。在終末期腎病的研究中，RDW與持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)患者的全因死亡及CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，可作為劃分CAPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的有價(jià)值指標(biāo)[12]。國內(nèi)最新的有關(guān)ESRD患者死亡的研究表明，高RDW水平是血透患者全因死亡及心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。RDW升高的患者年齡較大，EPO使用劑量較大，CRP、腦鈉肽水平較高，殘余腎功能、血紅蛋白、血清鐵、白蛋白及前白蛋白水平較低。RDW水平升高反映不同體積的紅細(xì)胞數(shù)目增加，提示紅細(xì)胞生成受損或者破壞增加。炎性反應(yīng)通過削弱鐵代謝、抑制紅細(xì)胞生成素的生成和縮短紅細(xì)胞的壽命來使RDW增高[13]。持續(xù)的全身炎性反應(yīng)、營養(yǎng)不良、血流動(dòng)力學(xué)改變、脂代謝異常和透析不充分可能可以解釋RDW與終末期腎病不良預(yù)后的相關(guān)性。進(jìn)一步，在CKD患者中，RDW已被證明能夠獨(dú)立預(yù)測內(nèi)皮功能不全[14]。本研究顯示，心血管事件組患者的RDW值顯著高于無心血管事件的患者，同時(shí)，反映營養(yǎng)不良、全身炎癥、貧血和容量負(fù)荷過重的指標(biāo)在兩組患者中亦有差異。在本研究中，ROC曲線還提示AUC面積為0.771，在0.5～0.9之間，對(duì)心血管不良事件有較高的診斷價(jià)值。RDW是血常規(guī)化驗(yàn)中能夠提供的指標(biāo)，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用，實(shí)用、高效、便捷，對(duì)血液透析患者心血管事件的發(fā)生和預(yù)后評(píng)估有指導(dǎo)意義。

在本實(shí)驗(yàn)中，無心血管事件組的患者透析前收縮壓較心血管事件組患者明顯升高，與傳統(tǒng)的心血管事件危險(xiǎn)因素不同。而且，多元回歸分析的一個(gè)心血管事件危險(xiǎn)因素是透析前收縮壓，透前收縮壓升高與心血管事件的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。H?rl[15]推薦透析前血壓140～160/70～90 mm Hg，透析后血壓135～154/70～90 mm Hg 時(shí)，MHD 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最低。Chang等[16]研究結(jié)果表明，透析前收縮壓<120 mm Hg 組與透析前收縮壓140～159 mm Hg 組相比，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，透析前收縮壓≥ 160 mm Hg 則不會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[17]。以上研究結(jié)果表明，血液透析患者血壓控制其實(shí)并非越低越好，過高和過低血壓均會(huì)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。本研究中另一心血管事件的危險(xiǎn)因素是BNP，該指標(biāo)反映機(jī)體容量負(fù)荷過重，升高的BNP提示心力衰竭，直接影響心血管事件的發(fā)生。評(píng)估患者的心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)有利于對(duì)患者的預(yù)后做出正確的預(yù)判，減少血液透析的并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量。本研究來自于單中心，回顧觀察時(shí)間12個(gè)月，患者例數(shù)較少，有一定的局限性。