朱鳴雷，劉曉紅，劉謙，劉喆，肖敏

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730；2.北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科;3.北京大學(xué)第三醫(yī)院老年內(nèi)科;4.北京市隆福醫(yī)院老年病科)

老年綜合評(píng)估(CGA)是針對(duì)老年人群的一項(xiàng)多維度、多學(xué)科的評(píng)估，涵蓋了疾病、老年綜合征與用藥，內(nèi)在能力(軀體功能、認(rèn)知功能與心理)，社會(huì)環(huán)境及自我意愿等，并可發(fā)現(xiàn)多種影響因素、對(duì)生活質(zhì)量的影響程度，以及不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)CGA，可以協(xié)助臨床更好的發(fā)現(xiàn)老年人的問(wèn)題，輔助決策，給予合理干預(yù)，從而實(shí)現(xiàn)維持老年人功能、改善生活質(zhì)量的最終目標(biāo)[1]。

目前國(guó)內(nèi)老年醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于CGA的理念已逐步接受，已經(jīng)廣泛開始關(guān)于CGA的實(shí)踐。在某些方面應(yīng)用CGA已經(jīng)證實(shí)有較好的效果，如CAG在藥物管理中可有效減少老年人群中的藥物不良反應(yīng)；更好的進(jìn)行慢病管理，如降壓目標(biāo)設(shè)置；更好的腦梗急性期康復(fù)；以及腫瘤患者的診療決策等。已經(jīng)發(fā)表的文章多為醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐CGA的情況匯總，將CGA結(jié)果與老年患者預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析；但是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于CGA的看法與實(shí)踐情況則未見報(bào)道。我們對(duì)北京市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行CGA的培訓(xùn)，并對(duì)其后續(xù)運(yùn)用情況進(jìn)行調(diào)查，分析接受調(diào)查者的評(píng)價(jià)情況，旨在了解在社區(qū)醫(yī)療中實(shí)施CGA是否獲益、可行。

1 對(duì)象與方法

1.1 開展CGA培訓(xùn)與實(shí)踐 2018年，北京協(xié)和醫(yī)院組織了北京市部分醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員共608人，參加了老年醫(yī)學(xué)“微信課堂”學(xué)習(xí)。對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員發(fā)放老年醫(yī)學(xué)相關(guān)教材，組織上級(jí)醫(yī)院老年科醫(yī)師對(duì)所轄社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展CGA實(shí)踐指導(dǎo)，并帶動(dòng)開展CGA。

1.2 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)CGA了解情況及評(píng)價(jià)的調(diào)查 在學(xué)習(xí)前，通過(guò)編制問(wèn)卷進(jìn)行了老年醫(yī)學(xué)理論與知識(shí)掌握情況的調(diào)查。在社區(qū)開展CGA工作半年后，通過(guò)自制問(wèn)卷，調(diào)查收集社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展工作的情況及其對(duì)CGA評(píng)價(jià)。共93名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員接受了調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)及實(shí)施CGA前的基礎(chǔ)情況 在接受調(diào)查的608人中，過(guò)去1年內(nèi)參加過(guò)老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育(GCME)活動(dòng)的情況：從未參加過(guò)GCME者占27.1%，僅參加過(guò)1～2次占54.8%，3～5次占9.9%，5次以上占8.2%。接受調(diào)查人員中老年醫(yī)學(xué)知識(shí)來(lái)源，以片段的學(xué)術(shù)講座(316人)和網(wǎng)絡(luò)(268人)為主；而接受過(guò)老年醫(yī)學(xué)正規(guī)專業(yè)培訓(xùn)者僅101人，占16.6%。

在掌握老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容方面的調(diào)查顯示，受調(diào)查者對(duì)于老年慢病管理、藥物及壓瘡方面的內(nèi)容掌握較好，答題正確率約70%；而對(duì)于常見老年綜合征(如頭暈、跌倒)以及共病管理的內(nèi)容正確率僅在30%～50%；對(duì)于CGA相關(guān)評(píng)估工具、評(píng)估對(duì)象，部分老年綜合征(如便秘、尿失禁、多重用藥、癡呆)以及健康查體等方面知識(shí)掌握較差，正確率均在30%以下。

2.2 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展老年綜合評(píng)估的情況 93位受調(diào)查者中，87人(93.5%)親自在社區(qū)做過(guò)CGA，72人(77.4%)在接受調(diào)查的近半年內(nèi)做過(guò)CGA。68人(73.1%)在對(duì)老年患者進(jìn)行老年醫(yī)學(xué)干預(yù)方面接受過(guò)上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)；27人(29%)在CGA培訓(xùn)之外，還額外學(xué)習(xí)了社區(qū)常見老年綜合征(認(rèn)知/癡呆、營(yíng)養(yǎng)、跌倒、抑郁等)。在社區(qū)進(jìn)行CGA評(píng)估的場(chǎng)所見表1。近半年內(nèi)CGA評(píng)估花費(fèi)時(shí)間見表2。

表1 社區(qū)開展評(píng)估的場(chǎng)所情況

表2 社區(qū)老年綜合評(píng)估的花費(fèi)時(shí)間

72位社區(qū)評(píng)估者中71人(98.6%)會(huì)將CGA評(píng)估結(jié)果告訴老人或家屬；65人(90.3%)會(huì)針對(duì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題給出干預(yù)建議。

評(píng)估者對(duì)于老年人是否接受CGA的評(píng)價(jià)中，僅有5人(7%)反饋接受評(píng)估的老人覺得不耐煩；而33.3%的評(píng)估者反饋老人對(duì)評(píng)估較認(rèn)可，覺得能考慮到更多問(wèn)題；59.7%的反饋是老年人沒有特別反應(yīng)。

2.3 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于老年綜合評(píng)估的評(píng)價(jià) 認(rèn)為CGA對(duì)自身工作幫助很大者占51.4%，認(rèn)為幫助一般者占43.1%，認(rèn)為幫助很小者占5.6%，認(rèn)為沒幫助的為0。

CGA是否豐富了老年醫(yī)學(xué)工作內(nèi)容，87%受調(diào)查者持贊同態(tài)度(見表3)。

表3 對(duì)于“CGA豐富了老年醫(yī)學(xué)的工作內(nèi)容”觀點(diǎn)的認(rèn)同情況

對(duì)于CGA對(duì)社區(qū)老年人有無(wú)幫助，多數(shù)人認(rèn)為有幫助，其中48.4%的人(45例)認(rèn)為“幫助很大”，45.2%的人(42例)認(rèn)為“幫助一般”，僅3.2%的人(3例)認(rèn)為“幫助很小”，還有3.2%的人(3例)認(rèn)為“沒什么幫助”。

社區(qū)醫(yī)務(wù)人員感覺限制CGA開展的因素中排在前4位的依次為：評(píng)估耗時(shí)太長(zhǎng)(58.1%)、需要上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)和支持(47.3%)、缺乏具體評(píng)估的技能(46.2%)、缺乏統(tǒng)一的評(píng)估工具(44.1%)。見表4。

表4 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為限制老年評(píng)估開展的因素

3 討論

我國(guó)的醫(yī)療模式長(zhǎng)期以來(lái)是以疾病為中心的?？圃\療模式，對(duì)于老年患者多注重高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性疾病的管理，對(duì)老年人的功能狀態(tài)、老年綜合征等維度則關(guān)注不足。單純控制慢病難以滿足高齡、共病、衰弱老年患者的需求[2]。我們的調(diào)查顯示，社區(qū)老年醫(yī)務(wù)人員接受正規(guī)老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的較少，對(duì)于慢病知識(shí)掌握較好，但是對(duì)于老年綜合征等知識(shí)仍需提高。林逸飛等[3]針對(duì)老年科醫(yī)師的調(diào)查也顯示，大部分老年科醫(yī)師在從業(yè)前沒有接受過(guò)專科訓(xùn)練，不了解CGA約占1/5，接受過(guò)CGA培訓(xùn)者僅占8.2%。所以，我國(guó)目前老年醫(yī)學(xué)工作人員大多缺乏相關(guān)CGA培訓(xùn)，缺乏識(shí)別和干預(yù)老年綜合征的能力，需要規(guī)范化老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，以有效掌握CGA的技能并有效運(yùn)用。2017年發(fā)布的《老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》[4]可作為開展CGA的參考。

老年綜合評(píng)估是老年醫(yī)學(xué)的核心技能之一。發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)顯示，無(wú)論是在醫(yī)院還是在社區(qū)，針對(duì)適宜的老年人群開展CGA并給予多學(xué)科的干預(yù)，可以有效的改善老年人群的功能狀態(tài)、延長(zhǎng)其生活自理時(shí)間、減少住院及住護(hù)理院、減少死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。我國(guó)目前CGA相關(guān)實(shí)踐多在醫(yī)院進(jìn)行，相關(guān)研究證實(shí)取得一定效果，但是社區(qū)開展CGA實(shí)踐仍缺乏數(shù)據(jù)。社區(qū)是老年人進(jìn)行健康管理的最適宜場(chǎng)所，可以進(jìn)行連續(xù)性的有效干預(yù)，獲得較好效果。本研究顯示CGA也獲得了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可，認(rèn)為CGA及后續(xù)干預(yù)可以“豐富工作內(nèi)容”“讓老年人獲益”，說(shuō)明在社區(qū)開展CGA是可行的；而在社區(qū)以何種形式開展更有效，仍需進(jìn)一步研究。

開展CGA耗時(shí)、耗人、需要培訓(xùn)成本。及時(shí)了解限制CGA開展的因素也有助于推進(jìn)CGA實(shí)踐。在調(diào)查中收集的限制CGA開展的因素，主要為“評(píng)估耗時(shí)較長(zhǎng)”。一方面，可能評(píng)估的針對(duì)性不強(qiáng)，從通常的經(jīng)驗(yàn)看，CGA更適合衰弱、共病的老年人群，而社區(qū)老年居民可能不需要“面面俱到”的評(píng)估，采用對(duì)常見社區(qū)老年問(wèn)題的篩查-評(píng)估、自評(píng)-他評(píng)相結(jié)合的策略有望進(jìn)一步提高評(píng)估效率；中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)也建議根據(jù)老年人所處的環(huán)境和所具有的風(fēng)險(xiǎn)高低，進(jìn)行分級(jí)評(píng)估、分層管理、從多學(xué)科角度進(jìn)行干預(yù)[6]；另一方面，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員覺得耗時(shí)，也反映了他們雜事較多，可能人力不足、難以花費(fèi)更多時(shí)間進(jìn)行CGA；謝冬梅等針對(duì)醫(yī)院開展CGA的調(diào)查也顯示，床護(hù)比高、醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷、接受CME與開展CGA成正相關(guān)[7]，其中床護(hù)比恰恰也反映的是人力是否充裕。

其他限制CGA開展的因素還包括“評(píng)估對(duì)于老年人起不到幫助效果”“評(píng)估以后不知道要干什么” “缺乏上級(jí)醫(yī)院支持”等，集中反映的是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在評(píng)估后給予有效的干預(yù)不足。在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員列出的自我感覺最需要掌握的技能中，反映最多的是心理情緒知識(shí)、溝通技能、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、膳食指導(dǎo)、切實(shí)的具體干預(yù)等，說(shuō)明GCA培訓(xùn)與實(shí)踐是一個(gè)多次提升的過(guò)程，需要上級(jí)醫(yī)院的具體指導(dǎo)和進(jìn)一步技能培訓(xùn)，才可能將評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估開展下去，形成“閉環(huán)”。目前蓬勃發(fā)展的遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程培訓(xùn)與咨詢、以及智能化的信息系統(tǒng)，有望有效銜接醫(yī)院-社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員[8]，促進(jìn)社區(qū)開展CGA。Silva等[9]將CGA相關(guān)工具、指導(dǎo)等做成手機(jī)APP，可更方便非老年醫(yī)學(xué)專業(yè)者開展CGA。

綜上所述，在社區(qū)開展CGA能得到社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，并在其工作中進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。通過(guò)進(jìn)階培訓(xùn)、上級(jí)醫(yī)院支持、以及采用“分層”“分級(jí)”的系統(tǒng)性評(píng)估干預(yù)策略，有望提高社區(qū)CGA的可行性，促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)綜合干預(yù)措施的落實(shí)。