戴小平 萬(wàn)星華 熊偉

（江西省南昌市南昌縣人民醫(yī)院 南昌330200）

腎綜合征出血熱（HFRS）是由病毒引起的以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病，在我國(guó)曾稱為流行性出血熱（EHF），1982 年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一命名為腎綜合征出血熱。HFRS 患者胸部并發(fā)癥具有一定特征性， 筆者對(duì)我院收治的53 例HFRS 患者胸部并發(fā)癥CT 表現(xiàn)進(jìn)行了回顧性分析。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1 一般資料 選取我院2015 年4 月～2019 年7月收治的HFRS 患者53 例為研究對(duì)象。 其中男32例，女21 例；年齡8～71 歲；42 例發(fā)于秋冬季，11 例發(fā)于春季。 臨床上依據(jù)中毒癥狀、臟器功能損害、蛋白尿、 血小板下降幅度等情況將HFRS 患者病情程度分為輕型、中型、重型、危重型。 53 例患者輕型10例，中型23 例，重型12 例，危重型8 例。 CT 檢查時(shí)10 例處于發(fā)熱期，23 例處于少尿期，2 例處于休克期，11 例處于多尿期，7 例處于恢復(fù)期。 所有病例診斷依靠流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，52 例特異性IgM 抗體陽(yáng)性。 所有患者的診斷分型均符合1997 年全國(guó)腎綜合征出血熱會(huì)議提出的腎綜合征出血熱診斷分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 胸部CT 掃描方法 采用PHILIP-64 排螺旋CT，從肺尖掃描至肺底。 CT 掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流130 mA；層厚5 mm，層間距5 mm；窗寬1 500 HU，窗位-600 HU。 結(jié)果由1 位副主任醫(yī)師及2 位主治醫(yī)師共同分析，意見(jiàn)有分歧時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。

2 結(jié)果

胸腔積液36 例（占67.9%）， 其中16 例（占44.4%）伴有肺組織膨脹不全，表現(xiàn)為積液前方的弧形肺組織實(shí)變影。 肺水腫共18 例（占34.0%），其中肺間質(zhì)水腫10 例（占55.6%），2 例早期表現(xiàn)為單側(cè)局部紋理增強(qiáng)影（見(jiàn)圖1），其余8 例表現(xiàn)為兩肺對(duì)稱性紋理增強(qiáng)，模糊，伴有斑點(diǎn)影，肺野密度增高（見(jiàn)圖2）；肺泡性肺水腫7 例（如圖3），4 例表現(xiàn)為圍繞肺門(mén)兩側(cè)對(duì)稱性大片實(shí)變影，其中2 例表現(xiàn)為雙側(cè)混合型水腫（如圖4）；單側(cè)肺水腫2 例，表現(xiàn)為沿支氣管血管束走行的滲出陰影，2 d 后復(fù)查， 肺部陰影大部消散（見(jiàn)圖5、圖6）。肺出血2 例，1 例表現(xiàn)為右下肺血管周圍局灶性密度增高影； 另1 例肺出血伴有肺水腫，患者伴有咯血癥狀（見(jiàn)圖7）。肺部繼發(fā)感染2 例（占3.8%）， 表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)片狀實(shí)變影（見(jiàn)圖8）?？v隔水腫1 例，表現(xiàn)為縱隔大血管間脂肪間隙密度增高。6 例心包少量積液（均同時(shí)合并有胸腔積液），表現(xiàn)為心包局部弧形液性密度影。

圖1 男，46 歲，左上肺局部肺間質(zhì)滲出水腫（箭），早期表現(xiàn)為局部紋理增強(qiáng)。

圖2 男，53 歲，雙側(cè)沿紋理分布的對(duì)稱性肺間質(zhì)水腫。

圖3 男，39 歲，圍繞雙側(cè)肺門(mén)對(duì)稱性肺水腫，雙側(cè)胸水。

圖4 男，71 歲，兩肺彌漫性肺水腫。

圖5 女，37 歲，右單側(cè)滲出性肺水腫伴右側(cè)胸水。

圖6 與圖5 為同一患者，2 d 復(fù)查右肺陰影基本吸收消散，僅殘余少量陰影。

圖7 女，50 歲，兩肺水腫伴出血（患者咯血）

圖8 女，28 歲，繼發(fā)肺部感染（綜合臨床判斷）。

3 討論

腎綜合征出血熱，是由病毒引起以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。 是以發(fā)熱、出血傾向及腎臟損害為主要臨床特征的急性病毒性傳染病，本病的發(fā)病機(jī)制至今不詳，基本病理變化是全身小血管（包括小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管）廣泛性損害，血管壁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死，導(dǎo)致血漿外滲使周圍組織水腫和出血[2]，肺部病理改變?yōu)槌溲?、水腫、炎性變。 鏡下可見(jiàn)肺泡壁增寬，毛細(xì)血管極度充血，肺泡內(nèi)充滿水腫液及紅細(xì)胞，可有繼發(fā)性支氣管肺炎。

由本研究結(jié)果可知， 胸腔積液是HFRS 最為常見(jiàn)的并發(fā)癥， 文獻(xiàn)報(bào)道HFRS 患者胸腔積液發(fā)生率約為77.5%[3]。 本研究中患者胸腔積液發(fā)生率達(dá)67.9%，部分胸腔積液患者伴有心包少量積液。 其中16 例（44.4%）胸腔積液患者合并肺組織膨脹不全，主要見(jiàn)于重型及危重型。 這提示肺膨脹不全的有無(wú)及肺組織膨脹不全面積的大小在一定程度上反映了病情程度的輕重。 其形成原因除了液體對(duì)鄰近肺組織的擠壓作用之外，還可能與肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞損傷使肺泡表面活性物質(zhì)生成減少及水腫液的稀釋和肺泡過(guò)度通氣消耗肺泡表面活性物質(zhì)，使肺泡張力增高，肺的順應(yīng)性降低等有關(guān)[3]。

肺水腫是HFRS 第二常見(jiàn)并發(fā)癥， 文獻(xiàn)報(bào)道肺水腫發(fā)生率約為28.9%[4]。 本研究中肺水腫占33.9%，可能與病例樣本選擇的偏倚性有關(guān)。 病變?cè)缙诒憩F(xiàn)為肺部血管充血，紋理增強(qiáng)，血管滲出液積聚在肺血管周圍鞘、 小葉間隙， 形成肺間質(zhì)水腫，CT表現(xiàn)為肺紋理增強(qiáng)、模糊，肺野透亮度降低（圖1、圖2）。 隨病情進(jìn)展，可進(jìn)一步發(fā)展為肺泡性肺水腫，典型表現(xiàn)為兩側(cè)大致對(duì)稱性分布的實(shí)變影。 與單純心源性肺水腫或腎源性肺水腫不同的是，HFRS 引起的肺水腫表現(xiàn)形式有多種多樣，本研究中有間質(zhì)性的、肺泡性的、混合性的，可以雙側(cè)對(duì)稱分布，也可以單側(cè)局限分布。這主要與多種肺水腫并發(fā)機(jī)制有關(guān)，一般認(rèn)為有以下3 種因素：一是由于病毒損害血管嚴(yán)重，導(dǎo)致血管通透性增高，血漿外滲，引起的滲出性肺水腫，又稱原發(fā)性肺水腫，多發(fā)生在低血壓休克期；二是由于腎功能損害嚴(yán)重，導(dǎo)致少尿期的高血容量性水腫，患者常有血壓升高，此類肺水腫又稱尿毒癥肺水腫。三是病毒損害心肌，導(dǎo)致心力衰竭引發(fā)的心源性肺水腫[4]。HFRS 肺水腫的產(chǎn)生往往是上述多種因素綜合而成或以某一因素為主。 HFRS 肺水腫在影像上的特征性表現(xiàn)是以雙側(cè)對(duì)稱沿肺血管紋理走行分布。單側(cè)局限性肺水腫主要為原發(fā)肺水腫，病變主要沿支氣管血管束走行分布。 肺水腫具有陰影動(dòng)態(tài)變化快的特點(diǎn)，短期（1～3 d 內(nèi)）有顯著增多或減少。 單側(cè)局限性滲出性肺水腫往往易被誤診為肺部感染，但通過(guò)短期內(nèi)（1～3 d 內(nèi)）復(fù)查可以觀察到，此類較為局限的肺水腫在短期內(nèi)即可有明顯吸收消散， 而肺部感染的吸收往往要慢于腎綜合征出血熱所致肺水腫。

肺出血多為肺部細(xì)小血管損害發(fā)生的滲血，多伴隨肺水腫發(fā)生，患者往往伴有咯血癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為5.6%[3]。 本研究中，肺出血2 例，發(fā)生率約3.8%（2/53），均伴有肺水腫及咯血癥狀。 肺出血影像表現(xiàn)并無(wú)特異性，與肺水腫伴發(fā)時(shí)不易分辨，影像診斷時(shí)應(yīng)綜合臨床癥狀作出判斷。 相較于肺部感染，肺出血具有形態(tài)變化快的特點(diǎn)，在1～3 d 內(nèi)復(fù)查肺部陰影可有顯著變化。

HFRS 繼發(fā)肺部感染較少見(jiàn)， 文獻(xiàn)報(bào)道肺部感染約占HFRS 肺部并發(fā)癥的9.8%[3]。 本研究中肺部感染發(fā)生率約為3.8%（2/53），與文獻(xiàn)報(bào)道有一定差距，可能與病例樣本數(shù)量少及病例選擇偏倚性有關(guān)。肺部感染可見(jiàn)于HFRS 各期， 但以少尿期和多尿期階段多見(jiàn)，在這兩個(gè)時(shí)期，由于毒血癥較為嚴(yán)重，機(jī)體微循環(huán)出現(xiàn)障礙，腎功能減退甚至衰竭，身體內(nèi)的水、電解質(zhì)及酸堿水平失衡，從而造成人體免疫力以及抵抗力下降，易引起肺部感染[5]。 影像表現(xiàn)上并無(wú)特異性，可通過(guò)短期內(nèi)（1～2 d）復(fù)查在排外肺水腫基礎(chǔ)上綜合臨床做出診斷。 一般認(rèn)為在肺部存在陰影時(shí)， 出現(xiàn)下列條件時(shí)需考慮存在肺部感染可能：（1）病毒性感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)通常減少或正常， 但腎綜合征出血熱往往增加，HFRS 患者在白細(xì)胞總數(shù)增加的同時(shí)，可見(jiàn)中性粒細(xì)胞百分率的減少，而淋巴細(xì)胞百分率增加，并有異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞百分率增加甚至出現(xiàn)幼稚細(xì)胞而白細(xì)胞總數(shù)不高常提示嚴(yán)重感染[6]。（2）HFRS 患者發(fā)熱期通常在1 周左右，如體溫恢復(fù)正常后又上升，或持續(xù)發(fā)熱不退并伴有咳嗽、咳痰；血常規(guī)檢測(cè)示外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常后再度升高。

HFRS 引起的肺水腫主要要與肺部并發(fā)的感染區(qū)分。從發(fā)生幾率來(lái)看，肺水腫是HFRS 較為常見(jiàn)的肺內(nèi)并發(fā)癥，而繼發(fā)感染則較少見(jiàn)。 影像上肺水腫有以下特點(diǎn)：（1）肺水腫多兩側(cè)對(duì)稱發(fā)生，沿血管紋理走行分布。（2）肺水腫常伴有間質(zhì)異常陰影，如肺野透亮度減低，肺紋理增強(qiáng)模糊。（3）肺水腫陰影動(dòng)態(tài)變化快，短期（1～3 d 內(nèi)）有顯著增多或減少。 而肺部感染通常不具備上述特點(diǎn)，特別是肺部感染的發(fā)展與吸收要明顯慢于肺水腫，是兩者最顯著的區(qū)別點(diǎn)。 故對(duì)于不易鑒別的肺水腫與肺部感染，短期內(nèi)復(fù)查CT 具有重要鑒別意義。

綜上所述，水腫、積液、出血、肺組織膨脹不全及肺部感染是HFRS 肺部并發(fā)癥的主要CT 表現(xiàn)，短期內(nèi)（1～3 d）復(fù)查CT 對(duì)病情的演變及鑒別診斷有重要價(jià)值。