饒勇輝 甘球恩 鄭仲謀 張燕文 戴勇

（廣東省東莞市清溪醫(yī)院骨科 東莞523660）

隨著脛骨遠端后Pilon 骨折發(fā)生率的逐漸增高及影像學技術的進步， 臨床對脛骨遠端后Pilon 骨折與脛骨遠端Pilon 骨折間的差異重視程度也在不斷提升。 有研究表明，脛骨遠端后Pilon 骨折粉碎性更強，骨折后關節(jié)面塌陷程度不一，且大部分伴有嚴重的軟組織損傷[1～2]。 因此，進一步調整和優(yōu)化手術方式，對骨折治療效果的提升有非常重要的作用，故本研究就不同手術入路方式展開了研究。 現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 抽選2017 年6 月～2018 年6 月我院進行手術治療的脛骨遠端后Pilon 骨折患者50例為研究對象，隨機分為對照組和研究組，各25 例。對照組男12 例， 女13 例； 年齡18～65 歲， 平均（33.41±6.53）歲；骨折類型：閉合性骨折9 例，開放性骨折16 例。研究組男10 例，女15 例；年齡18～65歲，平均（33.74±6.65）歲；骨折類型：閉合性骨折12例，開放性骨折13 例。 兩組患者基本資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 全部患者經(jīng)X 線等檢查，確診為脛骨遠端后Pilon 骨折，符合脛骨骨折手術適應證，排除存在手術禁忌證、合并其他部位損傷、精神異常、不配合治療者。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 采用前外側入路手術。全身麻醉后，使用軟枕將患側臀部墊高，手術切口位置為腓骨前緣，切口形狀為“L”型，切口由踝關節(jié)線處弧形部位延伸到第四跖骨方向延伸3～4 cm，根據(jù)骨干骺端受損情況，適當延長切口長度，逐層將皮膚及深筋膜切開， 按照實際受損情況對所累及的動脈進行結扎。按照骨膜外分離原則對軟組織進行處理，確保踝關節(jié)的充分暴露，再根據(jù)骨折情況，在C 臂機透視下進行復位及確認，達到復位要求后，使用相適合尺寸的鋼板進行固定，逐層閉合切口。

1.2.2 研究組 采用后內側入路手術。 全身麻醉或硬膜外麻醉后，仰臥位，用氣囊止血帶對開放性骨折傷口進行止血處理，作外側切口后，復位腓骨骨折部位，固定后將患側肢體調整為“蛙式”位。進行后內側切開，手術切口取內踝與跟腱中間部位，切口形狀為弧形， 弧形彎向踝部一側， 手術切口長度控制在8 cm 左右，逐層切開分離，將踝管內容物向后側牽拉，確保后踝部充分暴露， 使用克氏針將塌陷骨塊或者受壓變形的關節(jié)面進行復位并固定， 選擇適合型號的鋼板對其進行固定處理，經(jīng)X 片檢查復位達到要求后，逐層修復受損組織并縫合。

1.3 觀察指標 對比兩組治療情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及遠期康復情況。（1）治療情況包括住院時間和骨折愈合時間。（2）并發(fā)癥包括切口淺表感染、切口拐角處部分壞死等。（3） 術后6 個月評估遠期康復效果：手術部位無疼痛，背伸能夠達到5°以上，跖屈能夠達到40°以上，成角畸形低于3°，判定為優(yōu)；踝關節(jié)部位可感到輕度疼痛，可忍受，無需服藥，背伸程度為0°～5°，跖屈程度為30°～40°，成角畸形低于3°， 判定為良； 踝關節(jié)部位可感到輕度疼痛，需要通過服藥緩解，背伸程度為-5°～0°，跖屈程度為25°～30°，成角畸形5°～8°，判定為可；達不到以上恢復情況，為差[3]。 優(yōu)良率＝（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院及骨折愈合時間比較 研究組住院及骨折愈合時間均短于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組住院及骨折愈合時間比較（周，±s）

表1 兩組住院及骨折愈合時間比較（周，±s）

組別 n 住院時間 骨折愈合時間研究組對照組25 25 10.43±6.91 14.48±5.62 t P 2.22±1.37 4.45±1.16 6.211 0.000 2.274 0.028

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%，低于對照組的28.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組遠期康復效果比較 研究組遠期康復優(yōu)良率為96.00%，高于對照組的68.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組遠期康復效果比較[例（%）]

3 討論

隨著我國交通及建筑業(yè)的不斷發(fā)展，脛骨遠端后Pilon 骨折的發(fā)生率也在逐年上升。 傳統(tǒng)治療對此類骨折的重視程度并不高， 大多依照脛骨遠端Pilon 骨折手術方式進行復位固定治療，具有一定的治療效果。 脛骨遠端Pilon 骨折是關節(jié)內骨折中較為常見的一種， 其在脛骨骨折中所占的比例達到3%～10%[4]。 但是脛骨遠端后Pilon 骨折與脛骨遠端Pilon 骨折相比有著較為明顯的差異， 脛骨遠端后Pilon 骨折的發(fā)生大多為垂直壓縮暴力與旋轉壓縮暴力共同作用所致，關節(jié)面伴有不同程度的壓縮[5～6]。

本研究中，兩組患者住院時間及骨折愈合時間相比較，研究組短于對照組；術后并發(fā)癥發(fā)生率相比較，研究組低于對照組；遠期康復效果相比較，研究組優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。 可見，后內側入路手術在脛骨遠端后Pilon 骨折患者手術治療中的應用效果明顯優(yōu)于前外側入路， 能夠提升患者手術康復速度，縮短住院及骨折愈合時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高術后康復質量及遠期康復優(yōu)良率。有研究報道[7]，后內側入路手術治療后Pilon 骨折能夠利于骨折部位固定，有效減輕踝關節(jié)疼痛，避免疼痛轉變?yōu)轭B固持續(xù)性疼痛。 后內側入路手術還可改善患者背伸程度以及跖屈程度， 對脛骨遠端后Pilon 骨折手術治療效果提升有非常重要的促進作用。 后內側入路手術前，需要使用X 線片對患者骨折部位進行全面觀察，并緩解患肢腫脹情況，若合并踝關節(jié)脫位，還需要進行牽引復位；取手術切口時，應避免對遠端深層三角韌帶造成損傷， 按照切口逐層分離筋膜及脛后肌支持帶， 確保為手術操作創(chuàng)造足夠的操作空間， 在確保手術正常進行的基礎上盡可能降低手術切口對患者造成的創(chuàng)傷。

綜上所述，后內側入路手術在脛骨遠端后Pilon骨折患者手術治療中的應用對于手術質量及康復效果的提升均有顯著作用，值得全方位推廣應用。