程亞丹

（河南省開封市婦產(chǎn)醫(yī)院門診手術(shù)室 開封475000）

數(shù)據(jù)顯示， 我國黏膜下子宮肌瘤發(fā)病率高達(dá)15.0%，黏膜下子宮肌瘤可增加女性經(jīng)期血量，延長出血時(shí)間，若治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，隨病情遷延，嚴(yán)重者可引發(fā)不孕，對患者生育需求造成了極大影響[1～2]。 開腹式子宮肌瘤剔除術(shù)是既往臨床治療黏膜下子宮肌瘤伴不孕首選方案，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等缺陷，患者接受度較差。 近年來，隨著醫(yī)療器械制造水平不斷發(fā)展，宮腔鏡因微創(chuàng)優(yōu)勢在婦科疾病臨床治療中得到廣泛應(yīng)用。 本研究選取我院收治的黏膜下子宮肌瘤伴不孕患者78 例為研究對象， 對比宮腔鏡電切術(shù)（Transcervical Resection of Myoma, TCRM） 與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（Laparoscopic Myomectomy, LM） 兩種手術(shù)方法治療黏膜下子宮肌瘤伴不孕患者的效果及安全性。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1～12 月收治的黏膜下子宮肌瘤伴不孕患者78 例為研究對象，根據(jù)手術(shù)方案不同分為LM 組和TCRM 組， 各39 例。LM 組年齡23～36 歲，平均（29.15±2.37）歲；病程0.4～2.2 年， 平均（1.62±0.23） 年； 子宮肌瘤直徑2.1～5.5 cm， 平均（4.07±0.54）cm； 體質(zhì)量指數(shù)17.3～26.4 kg/m2，平均（22.78±1.35）kg/m2；疾病類型單發(fā)17 例，多發(fā)22 例。 TCRM 組年齡22～37 歲，平均（28.95±2.58）歲；病程0.5～2.4 年，平均（1.58±0.27）年；子宮肌瘤直徑2.0～5.7 cm，平均（4.10±0.50） cm； 體 質(zhì) 量 指 數(shù)17.5～26.8 kg/m2， 平 均（23.07±1.41）kg/m2；疾病類型單發(fā)19 例，多發(fā)20例。 兩組一般資料（年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、疾病類型、子宮肌瘤直徑）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[3]中黏膜下子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查確診為黏膜下子宮肌瘤；患者或家屬知情并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；肌瘤距離漿膜層5.0 mm 及以下；配偶精子數(shù)量或質(zhì)量異常；凝血機(jī)制紊亂或存在活動(dòng)性出血；伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)或自身免疫系統(tǒng)疾??；存在肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；近12 個(gè)月內(nèi)有類固醇激素藥物使用史；繼發(fā)性或原發(fā)性認(rèn)知功能障礙、意識不清或精神行為異常。

1.3 治療方法

1.3.1 LM 組 行LM。 常規(guī)消毒鋪巾，取膀胱截石位，將舉宮器置入，充分顯露子宮肌瘤。 建立二氧化碳?xì)飧梗鈮罕３衷?.60～1.86 kPa），置入腹腔鏡，探查子宮肌瘤數(shù)量、直徑等具體情況。 同時(shí)經(jīng)肌瘤被膜注射2 U 垂體后葉素（國藥準(zhǔn)字H34022977）+10 U 縮宮素（國藥準(zhǔn)字H20053171）+5 ml 生理鹽水。對瘤蒂細(xì)的漿膜下肌瘤實(shí)施電凝切割直接切除，瘤蒂較粗者則將假包膜切開，術(shù)后常規(guī)止血干預(yù)。

1.3.2 TCRM 組 行TCRM。 術(shù)前8 周口服米非司酮（國藥準(zhǔn)字H20051435），12.5 mg/d，并于月經(jīng)徹底干凈7 d 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。 術(shù)前72 h 擦洗陰道，2 次/d；術(shù)前120 min 口服400 μg 米索前列醇（國藥準(zhǔn)字H20094136）。連續(xù)硬膜外麻醉，促使膀胱充盈，擴(kuò)張宮頸至10.0 cm，并應(yīng)用葡萄糖溶液（5.0%）進(jìn)行充分膨?qū)m。 肌瘤脫出宮頸口且瘤蒂較細(xì)者，則應(yīng)用卵圓鉗旋轉(zhuǎn)夾出瘤體，后使用電凝刀凝固殘余部位；瘤蒂寬大且血管豐富者，先使用電凝刀對蒂部止血，后實(shí)施切除；肌瘤較大者，切割為碎塊取出；無蒂且腫瘤深嵌于肌壁間者，則先分離子宮內(nèi)黏膜與肌瘤包膜，沿表面使用環(huán)狀電極依次切割，宮縮后使用環(huán)狀電極切割。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對比兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)）。（2）統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)（骶尾骨疼痛、下腹疼痛、經(jīng)量過多）發(fā)生率。（3）隨訪6 個(gè)月，對比兩組妊娠率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 TCRM 組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)較LM 組短，術(shù)中失血量較LM 組少（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

住院天數(shù)（d）TCRM 組LM 組組別 n 手術(shù)用時(shí)（min）術(shù)中失血量（ml）術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h）39 39 t P 43.60±10.19 86.19±22.62 10.721＜0.001 29.41±6.75 86.47±16.68 19.803＜0.001 12.16±2.38 18.87±4.64 8.036＜0.001 3.79±1.08 5.37±1.94 4.444＜0.001

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 TCRM 組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.13%， 低于LM 組的20.51%（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組妊娠率比較 隨訪6 個(gè)月，TCRM 組脫落1 例，LM 組脫落3 例。 TCRM 組妊娠率為78.95%（30/38），高于LM 組的55.56%（20/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.616，P=0.032）。

3 討論

近年來， 隨著環(huán)境污染加重、 膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、工作壓力加大，我國黏膜下子宮肌瘤患病率呈明顯上升趨勢。黏膜下子宮肌瘤若未予以及時(shí)處理，可引發(fā)不孕癥。 黏膜下子宮肌瘤伴不孕發(fā)生機(jī)制在于子宮肌瘤堵塞輸卵管、宮頸管開口，造成宮腔變形，進(jìn)而影響受精卵正常著床與子宮收縮， 干擾精子正?；顒?dòng)[4]。 因此及時(shí)采取有效治療措施尤為必要。LM 具有創(chuàng)傷小優(yōu)勢，但手術(shù)用時(shí)長，自然流產(chǎn)率較高，無法滿足患者生育需求。

TCRM 不僅能清除子宮肌瘤， 還能保留子宮完整性，減少術(shù)中出血量，且術(shù)前使用米非司酮，有利于降低子宮動(dòng)靜脈血流量，促進(jìn)子宮肌瘤萎縮，減輕手術(shù)難度，減少子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生[5]。 本研究結(jié)果顯示，TCRM 組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)較LM 組短， 術(shù)中失血量較LM 組少（P＜0.05）。 提示與LM 治療比較，TCRM 治療黏膜下子宮肌瘤伴不孕患者，能有效減少術(shù)中失血量，縮短康復(fù)進(jìn)程。 同時(shí)TCRM 還能維持漿膜層正常狀態(tài)，降低盆腔粘連發(fā)生可能性，有助于提高妊娠率。劉娟弟等[6]的研究指出，與LM 比較，子宮壁間肌瘤患者行TCRM 治療術(shù)中出血量較少， 首次妊娠時(shí)間較短。本研究中， 隨訪6 個(gè)月，TCRM 組妊娠率高于LM組（P＜0.05）。 說明與LM 治療比較，TCRM 治療黏膜下子宮肌瘤伴不孕患者能明顯提高妊娠率。TCRM 組不良反應(yīng)發(fā)生率低于LM 組（P＜0.05），可見與LM 治療比較，TCRM 治療不良反應(yīng)較少，安全性較高。

在臨床實(shí)際工作中，采用TCRM 治療應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，明確子宮肌瘤部位、數(shù)量及直徑。（2）手術(shù)過程中切勿粗暴操作，鉗夾子宮肌瘤時(shí)應(yīng)減少過度牽拉，以防誘發(fā)子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。 綜上所述，與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療比較，宮腔鏡電切術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤伴不孕患者能顯著減少術(shù)中出血量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短康復(fù)進(jìn)程，提高妊娠率。