薛玲

（河南省開封東方醫(yī)院婦產(chǎn)科 開封475000）

子宮內(nèi)膜息肉（EMP）是由間葉組織良性克隆性增生形成的子宮內(nèi)膜病變，以經(jīng)期延長、月經(jīng)量過多、不規(guī)則陰道出血或淋漓不凈等為主要表現(xiàn)，雖為良性病變，但癌變幾率高達(dá)0.5%，需盡早予以治療[1～2]。 宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)（TCRP）可在直視下將EMP 切除，防止息肉根部殘留，但因尚不十分清楚EMP 發(fā)病機(jī)制和致病機(jī)理，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，對(duì)臨床治療效果造成直接影響[3]。 曼月樂置入宮腔可有效預(yù)防復(fù)發(fā)，且具有不良反應(yīng)較少、有效期持續(xù)5 年、患者依從性好、無需每天服藥等優(yōu)勢(shì)。 本研究選取我院收治的EMP 患者90 例為研究對(duì)象，分析TCRP 聯(lián)合曼月樂治療EMP 的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年5 月～2018 年6月收治的EMP 患者90 例為研究對(duì)象，按治療方式不同分為對(duì)照組和試驗(yàn)組， 各45 例。 試驗(yàn)組年齡26～53 歲，平均（51.48±5.33）歲；月經(jīng)延長25 例，月經(jīng)量過多20 例。 對(duì)照組年齡25～55 歲， 平均（51.50±5.21）歲；月經(jīng)延長24 例，月經(jīng)量過多21例。 兩組基線資料對(duì)比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)宮腔鏡、超聲等檢查確診為EMP；已婚已育無生育要求；無宮內(nèi)節(jié)育器放置禁忌證；患者及其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等重要器官功能不全；伴有血液系統(tǒng)疾??；合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等疾??；生殖道急性炎癥；半年內(nèi)接受過免疫抑制劑或激素治療。

1.3 治療方法 對(duì)照組于月經(jīng)干凈3～7 d 內(nèi)行單一TCRP 治療：術(shù)前1 d 于睡前將0.4 mg 米索前列醇（國藥準(zhǔn)字H20000668）經(jīng)陰道后穹窿置入，以軟化宮頸。 腰硬聯(lián)合麻醉后，取膀胱截石位，以生理鹽水為膨?qū)m液，將宮頸口擴(kuò)張至10.5 號(hào)擴(kuò)棒，置入宮腔鏡，對(duì)宮腔全貌進(jìn)行觀察，確定息肉部位、大小與數(shù)量等，隨后行子宮內(nèi)膜息肉電切除、診刮術(shù)?？刂茖m腔壓力約為90 mm Hg，電凝、電切功率均為70 W。針對(duì)高齡患者，需將基底層切除；對(duì)于年輕患者，僅切除息肉基底即可，切除后電凝止血，將切除的組織送病理檢查。 術(shù)后48 h 常規(guī)預(yù)防感染。 試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用曼月樂治療， 即術(shù)后7 d 放置曼月樂（注冊(cè)證號(hào)H20140237），放置前確定宮腔深度。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月血紅蛋白水平、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度。（2）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況和不良反應(yīng)發(fā)生（如陰道點(diǎn)滴出血）情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后月經(jīng)量對(duì)比 術(shù)前兩組月經(jīng)量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組月經(jīng)量均較術(shù)前減少，且試驗(yàn)組減少幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)前后月經(jīng)量對(duì)比（ml，±s）

表1 兩組手術(shù)前后月經(jīng)量對(duì)比（ml，±s）

組別 n對(duì)照組試驗(yàn)組45 45 20.526 39.000 0.000 0.000 t P術(shù)前 術(shù)后12 個(gè)月 t P 191.70±26.95 191.65±26.88 0.009 0.993 88.68±20.18 25.61±9.65 18.914 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后血紅蛋白水平、子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比 術(shù)前兩組血紅蛋白水平、子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）； 術(shù)后兩組血紅蛋白水平、子宮內(nèi)膜厚度均較術(shù)前有所改善， 且試驗(yàn)組改善水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血紅蛋白水平、子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比（±s）

表2 兩組手術(shù)前后血紅蛋白水平、子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比（±s）

組別 n對(duì)照組試驗(yàn)組血紅蛋白（g/L）術(shù)前 術(shù)后12 個(gè)月 t P子宮內(nèi)膜厚度（mm）術(shù)前 術(shù)后12 個(gè)月 t P 45 45 6.366 10.702 0.000 0.000 1.273 7.326 0.206 0.000 t P 97.48±9.22 97.52±9.17 0.021 0.984 112.79±13.24 123.41±13.39 3.783 0.000 12.12±4.48 12.09±4.50 0.032 0.975 10.94±4.31 6.22±2.94 6.069 0.000

2.3 兩組復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較 試驗(yàn)組術(shù)后復(fù)發(fā)率為6.67%（3/45）， 低于對(duì)照組的24.44%（11/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.414，P=0.020）。治療期間，兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，其中試驗(yàn)組出現(xiàn)陰道點(diǎn)滴出血8 例，未行特殊處理，術(shù)后半年自然恢復(fù)。

3 討論

EMP 是雌激素長期作用造成子宮內(nèi)膜局部過度增生所致，其發(fā)生與內(nèi)分泌紊亂、炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，可生長于宮壁任何角度與部位，進(jìn)而發(fā)展為腺瘤樣增生甚至癌， 復(fù)發(fā)率較高且存在惡變可能[4]。TCRP 是臨床治療EMP 的首選手段，宮腔鏡下可準(zhǔn)確判斷內(nèi)膜息肉的大小、部位、數(shù)量、形態(tài)等，借助相關(guān)器械可完整切除內(nèi)膜息肉，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)不會(huì)造成正常子宮內(nèi)膜損傷，安全性較高，還能夠刮取少量組織行病理檢查，準(zhǔn)確判斷內(nèi)膜息肉性質(zhì)。但TCRP 治療后仍未去除病因，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[5～6]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，血紅蛋白水平高于對(duì)照組；治療期間，兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)，其中試驗(yàn)組出現(xiàn)陰道點(diǎn)滴出血8 例，未行特殊處理，術(shù)后半年自然恢復(fù)， 提示TCRP 聯(lián)合曼月樂治療可增強(qiáng)治療效果，降低復(fù)發(fā)率，安全可靠。 李建霞等[7]分別對(duì)EMP 患者行TCRP 和TCRP 聯(lián)合放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器治療， 結(jié)果顯示聯(lián)合放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器組息肉復(fù)發(fā)率和術(shù)后6、12、24 個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度均低于單一TCRP 治療組， 術(shù)后6、12、24 個(gè)月血紅蛋白水平均高于單一TCRP 治療組， 兩組術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生， 聯(lián)合放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器組術(shù)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血15 例，未行特殊處理，半年后自然恢復(fù)，這與本研究結(jié)果基本一致。曼月樂屬于含激素宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，置于宮腔后可穩(wěn)定、緩慢、低劑量地釋放左炔諾孕酮，與血循環(huán)濃度相比，宮腔內(nèi)濃度較高，可引起子宮內(nèi)膜部位呈高效價(jià)孕激素狀態(tài)，抑制子宮內(nèi)膜增生[8]。 曼月樂可持續(xù)造成子宮內(nèi)膜組織萎縮，使子宮肌層收縮力進(jìn)一步加強(qiáng)，降低子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量，但不會(huì)明顯造成子宮體積縮小，這得益于曼月樂可對(duì)內(nèi)膜系統(tǒng)形成刺激，促進(jìn)調(diào)節(jié)蛋白合成，改變子宮內(nèi)膜微環(huán)境，降低IFN-γ、IL-1β等炎癥介質(zhì)水平，使IL-6 等與子宮蛻膜細(xì)胞因子相關(guān)的細(xì)胞因子水平增高。 曼月樂還能降低機(jī)體雌激素、孕激素受體，并可降低子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素的敏感度，抑制內(nèi)膜增生，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)聯(lián)合曼月樂治療子宮內(nèi)膜息肉患者可有效改善患者血紅蛋白水平，降低月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，安全性較高。