劉國華

（河南省信陽市第三人民醫(yī)院急診科 信陽464000）

我國屬肝炎、肝硬化大國，根據(jù)1992 年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查，我國乙型肝炎患者達(dá)2 000 萬，且每5 年約9%的患者會(huì)發(fā)展成肝硬化[1]。阿德福韋酯是新型抗HBV 藥物， 通過競爭性抑制HBV 多聚酶，終止HBV-DNA 鏈延長而殺滅HBV，對(duì)阻止乙型肝炎肝硬化病情進(jìn)展具有關(guān)鍵作用[2]。鱉甲煎丸具有軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀等功效，主證脅下癥塊[3]。 我院采用鱉甲煎丸聯(lián)合阿德福韋酯治療乙型肝炎肝硬化患者，取得了良好的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年1 月～2018 年6月收治的乙型肝炎肝硬化患者85 例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分聯(lián)合組（n=43）與參照組（n=42）。 聯(lián)合組男24 例， 女19 例； 年齡41～65 歲， 平均（53.03±5.53）歲，病程5～17 年，平均（11.01±2.49）年；體質(zhì)量指數(shù)17.5～25.2 kg/m2，平均（21.36±1.75）kg/m2。 參照組男24 例，女18 例；年齡40～64 歲，平均（52.15±5.49）歲；病程5～18 年，平均（11.52±2.56）年；體質(zhì)量指數(shù)17.6～25.2 kg/m2，平均（21.40±1.71）kg/m2。 兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；肝功能異常；近6 個(gè)月內(nèi)未接受抗病毒治療；患者及其家屬知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能失代償期患者；其他類型肝炎患者；伴心、甲狀腺等嚴(yán)重疾病者；有本研究使用藥物禁忌證患者。

1.3 治療方法 均予以常規(guī)保肝、抗炎治療。（1）參照組予以阿德福韋酯（國藥準(zhǔn)字H20140111）治療，飯后口服，10 mg/次，1 次/d。（2）聯(lián)合組予以鱉甲煎丸（國藥準(zhǔn)字Z20026082）、阿德福韋酯聯(lián)合治療。鱉甲煎丸3 g/次，2 次/d。 定期監(jiān)測血清標(biāo)志物、乙型肝炎生化指標(biāo)、病毒學(xué)指標(biāo)。 均連續(xù)用藥6 個(gè)月。

1.4 相關(guān)指標(biāo)檢測方法 抽取晨起空腹取靜脈血5 ml，離心10 min（3 000 r/min，離心半徑8 cm），取上層血清于-20℃條件下保存，待測。以全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)（北京普朗新技術(shù)有限公司，SMT100 型）檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TB）水平。 以放射免疫分析系統(tǒng)（北京普朗新技術(shù)有限公司，DNM-9602G型）檢測Ⅲ型前膠原蛋白（PCⅢ）、透明質(zhì)酸（HA）水平。試劑盒、試劑均為儀器配套提供，檢測由相同高年資?？茩z驗(yàn)醫(yī)師根據(jù)試劑盒說明書完成。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]臨床治愈：腹脹、黃疸等臨床癥狀完全消失，肝脾回縮，體力恢復(fù)；有效：腹脹、黃疸等臨床癥狀顯著改善，肝脾穩(wěn)定，無顯著變化；無效：臨床癥狀及體征未明顯改善或需改用其他治療方案?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。（2）對(duì)比兩組治療前及治療6 個(gè)月后肝功能（血清ALT、TB）水平。（3）對(duì)比兩組治療前及治療6 個(gè)月后肝纖維化情況（血清PCⅢ、HA 水平）。（4）統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)（如頭痛、惡心、腹痛、胃腸脹氣等）發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料（療效和不良反應(yīng)）以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（肝功能、肝纖維化情況）以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組治療總有效率為79.07%，高于參照組的57.14%（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)對(duì)比 治療前兩組血清ALT、TB 水平對(duì)比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 個(gè)月后兩組血清ALT、TB 水平均較治療前顯著降低，且聯(lián)合組低于參照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 n治療前 治療后ALT（U/L）t P治療前 治療后T B（μmol/L）t P聯(lián)合組43136.94±29.5465.97±14.8314.0800.00095.72±18.0448.60±11.2614.5300.000參照組42131.87±28.6979.33±13.2810.7700.00096.01±18.5159.76±12.8310.4310.000 t 0.8024.5180.0734.265 P 0.4250.0000.9420.000

2.3 兩組治療前后肝纖維化情況對(duì)比 治療前兩組血清PCⅢ、HA 水平對(duì)比無顯著性差異（P＞0.05）；治療6 個(gè)月后兩組血清PCⅢ、HA 水平均較治療前降低，且聯(lián)合組低于參照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組治療前后肝纖維化情況對(duì)比（ng/ml，±s）

表3 兩組治療前后肝纖維化情況對(duì)比（ng/ml，±s）

組別 n聯(lián)合組參照組PCⅢ治療前 治療后 t P HA治療前 治療后 t P 43 42 16.157 12.301 0.000 0.000 17.311 15.446 0.000 0.000 tP 219.65±41.36 217.81±39.72 0.209 0.835 98.31±26.73 128.64±25.09 5.391 0.000 257.88±51.39 260.01±48.43 0.197 0.845 102.53±28.67 128.34±26.58 4.302 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 聯(lián)合組發(fā)生頭痛1 例，惡心1 例；參照組發(fā)生腹痛1 例，胃腸脹氣2 例。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率4.65%（2/43）與參照組的7.14%（3/42）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.978）。

3 討論

乙型肝炎患者HBV 在肝內(nèi)不斷復(fù)制導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，是誘發(fā)肝硬化的啟動(dòng)因素，不斷復(fù)制的病毒及免疫攻擊會(huì)致肝細(xì)胞炎癥應(yīng)激、纖維增生，最終引起肝硬化[6]。 因此，抑制、殺滅病毒是阻止和扭轉(zhuǎn)肝硬化進(jìn)展的關(guān)鍵。

阿德福韋酯為單磷酸腺苷類似物，經(jīng)機(jī)體吸收后可被磷酸化成具生物活性的二磷酸阿德福韋，并通過特異性與脫氧腺苷三磷酸底物結(jié)合，阻斷病毒DNA 鏈延長繼而發(fā)揮抗HBV 作用。 前期藥效學(xué)及全球大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)已證實(shí)阿德福韋酯的抗病毒效果，該藥有利于患者獲得肝臟生化功能、組織學(xué)及病毒學(xué)改善。 鱉甲煎丸是由鱉甲膠、鼠婦蟲、阿膠、蜂房、柴胡、黨參、牡丹皮、桃仁、土鱉蟲等中草藥制成，其主證與乙型肝炎肝硬化“血瘀證”相符。 本研究結(jié)合以往研究將鱉甲煎丸、阿德福韋酯聯(lián)合應(yīng)用于乙型肝炎肝硬化治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組治療總有效率高于參照組高，治療6 個(gè)月后血清ALT、TB 水平低于參照組（P＜0.05），這與張健、徐玉玲等[7～8]學(xué)者的研究結(jié)果一致，證實(shí)該治療方案效果顯著，能有效改善患者肝功能。 鱉甲煎丸祛邪扶正，攻補(bǔ)兼施，脾肝共調(diào)，軟堅(jiān)散結(jié)。 此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，鱉甲煎丸中有效成分能改善肝組織微循環(huán)[9]。 鱉甲煎丸、阿德福韋酯聯(lián)合具有協(xié)同作用，能在有效殺滅HBV 的基礎(chǔ)上，增加肝組織細(xì)胞營養(yǎng)供給，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。

肝纖維化是乙型肝炎肝硬化的主要病理基礎(chǔ)，而PCⅢ、HA 是臨床常用肝纖維化評(píng)估指標(biāo)。 臨床報(bào)道已證實(shí)， 血清PCⅢ、HA 水平與肝纖維化嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)[10]。本研究中，治療6 個(gè)月后兩組血清PCⅢ、HA 水平均較治療前顯著降低， 且聯(lián)合組低于參照組（P＜0.05），說明鱉甲煎丸聯(lián)合阿德福韋酯治療乙型肝炎肝硬化能有效降低PCⅢ、HA 水平，改善肝纖維化狀態(tài)，這可能是聯(lián)合組肝功能恢復(fù)良好的又一主要因素。另外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，說明聯(lián)合用藥安全性高。 綜上所述，鱉甲煎丸聯(lián)合阿德福韋酯治療乙型肝炎肝硬化患者能提高治療效果，改善肝功能，不良反應(yīng)少。