翟敏 蔡建英 湯華山

（1 上海市浦東新區(qū)合慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海201201；2 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 上海201200）

一般而言，對(duì)于前牙區(qū)的殘根殘冠，使用合適的拔牙鉗直接拔除是一種最省力、 創(chuàng)傷最小的方法。但當(dāng)遇到冠根腐爛，斷端位于牙齦下方，拔牙鉗不能直接拔除時(shí)，傳統(tǒng)的拔牙方法常使用牙挺，采用錘或敲的方法，利用錘鑿敲擊等外來力量，讓牙挺楔入牙根與牙槽骨之間，挺松牙根，再用拔牙根鉗夾除。 對(duì)于這種錘鑿，許多有此經(jīng)歷的患者都感覺難以耐受，甚至產(chǎn)生了對(duì)牙科治療的一種畏懼[1]。 通過借鑒微創(chuàng)拔除阻生齒的技術(shù)方案，將牙體分割微創(chuàng)拔牙法運(yùn)用于前牙區(qū)殘根拔除中，取得了顯著的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年8 月收治的須拔除殘根殘冠患者218 例（殘根殘冠260 顆）為研究對(duì)象。 患者年齡20～70 歲。 將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各109 例。 研究組男66 例，女43例；平均年齡48 歲；切牙78 顆，尖牙52 顆。 對(duì)照組男62 例，女47 例；平均年齡50 歲；切牙80 顆，尖牙50 顆。 兩組性別、年齡、牙位分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 所有病例必須符合以下條件才能納入研究：（1）符合拔牙適應(yīng)證且無拔牙禁忌證的前牙區(qū)殘根殘冠患者；（2）患者的前牙區(qū)殘根殘冠拔牙鉗不能直接拔除；（3）患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)器械 手術(shù)過程中研究組專用器械：hu-friedy 微創(chuàng)拔牙挺、金屬吸唾器、固美外科微創(chuàng)長(zhǎng)裂鉆，45 度仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)（nsk），彎血管鉗。對(duì)照組：普通牙挺、根挺、骨鑿、牙科錘等。其它器械：牙齦分離器、骨膜分離器、拔牙鉗、縫合器械等。

1.3.2 手術(shù)方法 兩組均給予“必蘭”（注冊(cè)證號(hào)H20140732）局麻。研究組采用牙體分割技術(shù)微創(chuàng)拔除殘根殘冠，對(duì)照組采用普通錘鑿法拔除殘根殘冠。同一患者多顆殘根殘冠，每次僅拔除一顆。 所有操作由同一名醫(yī)師帶領(lǐng)同一助手完成，并做記錄。 手術(shù)后數(shù)據(jù)的采集與評(píng)估均由專人專職完成。 研究組手術(shù)方法：（1）所有患者首先拍全景片，拔除牙位處拍牙片，浸潤(rùn)麻醉。（2）顯露牙根。遇有肉芽組織覆蓋不能直視牙根斷面的，切除或者剝離，顯示牙根斷面。（3）牙體分割。首先切斷殘冠。自牙根中心點(diǎn)，根尖方切割至預(yù)估的深度，沿近遠(yuǎn)中向或唇顎（舌）向繼續(xù)切割，形成足夠?qū)挾攘严?。?）分牙。牙挺插入裂隙內(nèi)，輕輕旋轉(zhuǎn)，將牙體組織分成兩部分，并繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，至分開的牙體組織稍微松動(dòng)為止。（5）拔除殘根。微創(chuàng)拔牙刀順著牙根方向楔入，完全挺松牙根，血管鉗夾出。（6）創(chuàng)口處理：清理拔牙創(chuàng)，拔牙窩復(fù)位，放置棉球壓迫止血。 對(duì)照組手術(shù)方法：口腔常規(guī)檢查、牙根暴露同研究組。 利用錘鑿將牙挺楔入，挺松牙根；血管鉗夾出牙齒，清理拔牙創(chuàng)，壓迫止血。 拔牙后常規(guī)醫(yī)囑，次日復(fù)診檢查。

1.4 觀察指標(biāo) （1）拔牙時(shí)間，拔牙窩形變率，牙齦撕裂率。（2）手術(shù)滿意度：滿意度分為接受或基本接受以及難以接受，記錄難以接受的原因，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中疼痛、術(shù)中不適感等。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后通過電話和門診隨訪，記錄患者術(shù)后創(chuàng)口疼痛情況，有無唇頰部腫脹。 手術(shù)后疼痛：拔牙手術(shù)后疼痛分為四級(jí)。0 級(jí)，患者無明顯自覺疼痛；Ⅰ級(jí)，只有輕微疼痛，無需服用止痛藥；Ⅱ級(jí)，自覺疼痛明顯，需要服用止痛藥，影響正常的工作生活；Ⅲ級(jí)，自覺非常劇烈疼痛， 止痛藥也不能緩解， 伴有全身癥狀，嚴(yán)重影響正常的工作生活及睡眠，部分需要注射止痛針。 腫脹程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分為四級(jí)，0 級(jí)為無腫脹；Ⅰ級(jí)為僅創(chuàng)口微腫脹；Ⅱ級(jí)為創(chuàng)口腫脹及唇側(cè)黏膜腫脹，不超過唇溝底；Ⅲ級(jí)為創(chuàng)口腫脹及唇側(cè)黏膜腫脹，超過唇溝底，伴有肌肉區(qū)腫脹。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔牙時(shí)間、手術(shù)滿意度、拔牙窩形變率及牙齦撕裂率比較 研究組拔牙時(shí)間短于對(duì)照組，拔牙窩形變率及牙齦撕裂率低于對(duì)照組， 手術(shù)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組拔牙時(shí)間、手術(shù)滿意度、拔牙窩形變率及牙齦撕裂率比較（±s）

表1 兩組拔牙時(shí)間、手術(shù)滿意度、拔牙窩形變率及牙齦撕裂率比較（±s）

牙齦撕裂率（%）研究組對(duì)照組組別 殘根殘冠（顆）拔牙時(shí)間（min）手術(shù)滿意度（%）拔牙窩形變率（%）130 130 6±4981.7±0.32.2±0.5 12±5783.5±1.27.5±3.4 tP 5.74 4.033.287.23＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后3 d 內(nèi)隨訪，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[顆（%）]

3 討論

長(zhǎng)期以來，微創(chuàng)拔牙技術(shù)多應(yīng)用于阻生齒的拔除中，取得了不錯(cuò)的效果[2～3]。 但對(duì)于殘冠殘根的拔除，臨床研究報(bào)道較少，且局限使用微創(chuàng)牙挺牙鉗拔除殘根殘冠的報(bào)道[4～5]。 然而在臨床實(shí)踐中，筆者認(rèn)為，僅使用微創(chuàng)牙挺，許多殘根殘冠是不能微創(chuàng)拔除。

本研究將牙體分割、微創(chuàng)牙挺聯(lián)合運(yùn)用于單根牙的拔除上。 雖然多出分割牙體再擠壓步驟，但是卻能夠縮短拔牙時(shí)間。 由于前牙區(qū)視野清晰，分割牙體所需時(shí)間較短，一般1 min 左右即可。在裂隙中插入牙挺，將牙根一分為二，牙挺在裂隙中轉(zhuǎn)動(dòng)，能讓分開的牙根松動(dòng)并旋轉(zhuǎn)出來。 當(dāng)脫落一半牙根留下空隙后， 微創(chuàng)拔牙刀進(jìn)入牙槽骨與剩余牙根之間就變得更加容易，整個(gè)拔牙時(shí)間也就縮短。 同時(shí)，牙挺能更容易地楔入，對(duì)患者來說，舒適度也更高。 松動(dòng)的牙根用血管鉗夾除即可[6]。 即使剩余的牙根仍然無法讓微創(chuàng)牙挺輕松插入， 對(duì)剩余部分還可再度分割，重復(fù)上述過程。 牙挺在磨切出的裂隙中轉(zhuǎn)動(dòng)，通過牙體組織將壓力向四周牙槽骨傳導(dǎo)， 輕微擴(kuò)大牙槽窩，拔牙后牙槽窩壁光滑，沒有骨碎屑，也無牙槽骨折裂等情況發(fā)生。 輕微擴(kuò)大的牙槽窩可通過手法完全復(fù)位。 這是由于牙根對(duì)牙槽窩的擠壓力是均勻而柔和的，不會(huì)出現(xiàn)某一點(diǎn)力量過大；另外牙體組織與牙槽骨之間有牙周韌帶的緩沖。普通方法拔牙，牙挺楔入牙根與牙槽骨之間，牙挺對(duì)牙槽骨則是一種剛體對(duì)剛體的擠壓，對(duì)牙槽骨的破壞力自然增大。

前牙區(qū)牙根較直，呈圓錐形，唇側(cè)骨板基本上不會(huì)增厚，在牙體內(nèi)分割時(shí)應(yīng)注意進(jìn)針的位置、方向和深度[7]。 首先，在進(jìn)針點(diǎn)上，選擇在根管口的位置進(jìn)針，這是牙根的中心點(diǎn)，裂鉆順著牙根管的走向，能夠快速地將牙根均勻地一分為二。 其次，在分割的方向上，前牙區(qū)更需要保持唇頰側(cè)骨板的厚度與高度，一般采用唇顎（舌）向分割；最后，分割的深度一定要足夠，通過X 線預(yù)估牙根的長(zhǎng)度，參考中國(guó)人標(biāo)準(zhǔn)牙根長(zhǎng)度值，通過直視和手感控制進(jìn)針深度，勿超出牙根范圍，避免損傷牙槽骨；不可過淺，起不到完整分割的作用，反而造成根尖處斷根。 所有分割的范圍，都應(yīng)控制在牙體組織內(nèi)。

手術(shù)中采用正確的手術(shù)器械和拔牙策略能夠有效減少拔牙時(shí)間，降低拔牙術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥[8]。 外科動(dòng)力系統(tǒng)，一般選擇45 度仰角高速渦輪手機(jī)，它能夠很好適應(yīng)深部的操作，可規(guī)避鄰牙對(duì)操作視線的阻擋；它的冷卻噴水呈柱狀直接噴在車針頭部，而氣體向兩側(cè)分散，避免高壓氣體直接噴入拔牙創(chuàng)，有效減少皮下氣腫的發(fā)生[9]。 使用外科微創(chuàng)長(zhǎng)裂鉆車針，切割能力強(qiáng)，長(zhǎng)度有21 mm、25 mm、31 mm 等。一般來說，選擇21 mm 長(zhǎng)度即可避免相鄰牙齒的阻擋，其有效切割效率的工作頭長(zhǎng)度大于4 mm，呈圓錐形，契合牙根的形態(tài)，能有效避免誤傷周圍組織。微創(chuàng)拔牙刀是通過切斷牙周韌帶、壓縮牙槽骨的工

作原理，使用的是持續(xù)楔力原理和輕微的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作[10]。它的刃口銳利，刃口較薄，工作端有不同形態(tài)刃口頸部設(shè)計(jì)，需要選擇貼合不同牙位牙根的拔牙刀，施力方式以輪軸力和楔力為主，插入以后，可以輕微轉(zhuǎn)動(dòng)，但不能使用杠桿力撬動(dòng)，避免刃口斷裂。

本研究結(jié)果顯示， 基于牙體分割技術(shù)拔除殘根的研究組拔牙時(shí)間明顯縮短，拔牙窩形變率、牙齦撕裂率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對(duì)照組低， 手術(shù)滿意度高于對(duì)照組， 表明采用牙體分割微創(chuàng)法拔除前牙區(qū)殘根殘冠，臨床效果明顯，可縮短拔牙時(shí)間，降低拔牙窩形變、牙齦撕裂率及并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)滿意度。本研究運(yùn)用牙體分割技術(shù)，將創(chuàng)傷最大可能地局限在被拔除牙體內(nèi)部。拔牙過程中，全程使用輕力， 達(dá)到了微創(chuàng)效果。 雖然本研究只統(tǒng)計(jì)到前牙區(qū)， 可以看出通過牙體內(nèi)分割， 配合使用微創(chuàng)拔牙刀，臨床效果更佳，是一種可推廣的微創(chuàng)拔牙方案。