駱艷妮 張小玲 趙玉杰 王小闖

患者，男，55歲，因“發(fā)現(xiàn)乙型病毒性肝炎肝硬化8年余，發(fā)熱1周”于2019年5月30日入院?；颊?年余前因乏力、納差、腹脹于我院確診為乙型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)肝硬化，給予抗病毒、護(hù)肝、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化治療，規(guī)律服用恩替卡韋分散片至今，病情控制穩(wěn)定。1周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.5～39.5 ℃，伴乏力、全身疼痛、惡心嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染、降溫等處理效果不佳，以“發(fā)熱原因待查，乙肝肝硬化失代償期”收住我院感染科。發(fā)病時(shí)無(wú)寒戰(zhàn)、心慌、氣短、咳嗽、咳痰、嘔血、黑便、尿急、尿頻、尿痛等。起病以來(lái)精神、食納欠佳，大小便正常。既往史：4年前行脾切除術(shù)，否認(rèn)結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：吸煙7年余，20支/日；偶有飲酒，200～500 g/月；飼養(yǎng)牛羊。體格檢查：T 39 ℃，P 74次/分，R 19次/分，Bp 106/63 mmHg。慢性肝病面容，急性發(fā)熱貌，表情自如。腹部稍膨隆，腹肌稍緊張，無(wú)壓痛和反跳痛，無(wú)包塊，肝臟觸診不佳，脾臟已切除，雙下肢無(wú)水腫。雙足皮膚可見(jiàn)散在斑疹，壓之不褪色，疹間可見(jiàn)正常皮膚，無(wú)出血點(diǎn)。入院診斷：發(fā)熱原因待查，乙肝，肝硬化失代償期，脾臟切除術(shù)后。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：結(jié)核桿菌DNA定量檢測(cè)、呼吸道病原體IgM 8項(xiàng)(抗嗜肺軍團(tuán)菌抗體IgM、抗肺炎支原體抗體IgM、抗肺炎衣原體抗體IgM、抗腺病毒抗體IgM、抗呼吸道合胞病毒抗體IgM、抗甲型流感病毒抗體IgM、抗乙型流感病毒抗體IgM、抗副流感病毒抗體IgM)、甲型、乙型流感病毒抗原篩查及外送布氏桿菌檢查結(jié)果均為陰性；降鈣素原3.635 ng/ml；血常規(guī):WBC計(jì)數(shù)20.52×109/L,PLT計(jì)數(shù)45×109/L,中性粒細(xì)胞百分比93.44%；生化全套:總膽紅素29.60 μmol/L,直接膽紅素16.40 μmol/L,ALT 76 IU/L,AST 144 IU/L,總蛋白45.1 g/L,白蛋白23.1 g/L,白/球比值1.05,堿性磷酸酶138 IU/L,前白蛋白20 mg/L,膽堿酯酶2 456 U/L,尿素10.70 mmol/L,血肌酐119.26 μmol/L。給予護(hù)肝、抑酸、美羅培南抗感染治療4天后，患者仍高熱，并出現(xiàn)胸悶氣短，全身散在皮疹，疹間有正常皮膚，壓之不褪色(圖1A、1B)。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH 7.51，PaO258 mmHg(吸入氧濃度100%)，提示Ⅰ型呼吸衰竭，遂轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科治療，給予呼吸機(jī)輔助通氣、亞胺培南聯(lián)合替考拉寧抗感染治療，患者體溫仍居高不下(39.0～39.5 ℃)，加用卡泊芬凈抗真菌治療后，患者臨床癥狀無(wú)改善，床邊胸部X線片檢查提示雙肺多發(fā)滲出，雙肺炎癥(圖2)，考慮急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，遂行纖維支氣管鏡檢查，對(duì)肺泡灌洗液行宏基因組新一代測(cè)序技術(shù)(mNGS)檢測(cè)，結(jié)果提示可見(jiàn)日本立克次體。加用多西環(huán)素200 mg每日1次靜脈滴注，次日患者體溫降至正常，血氧飽和度逐漸上升，順利脫機(jī)拔管。6月11日行胸部CT檢查結(jié)果提示，雙肺彌漫性多發(fā)斑片狀滲出，雙下肺胸腔積液(圖3A、3B)。繼續(xù)給予多西環(huán)素治療，治療期間氧合指數(shù)進(jìn)一步上升至正常，體溫正常，皮疹變淡(圖1C、1D)。6月18日復(fù)查胸部CT結(jié)果提示，雙肺少量散在斑片狀滲出影(圖3C、3D)。遂將患者轉(zhuǎn)回感染科，將多西環(huán)素調(diào)整為200 mg每日2次口服，患者血氧飽和度95%以上，6月25日順利出院。出院后1個(gè)月隨訪，患者體溫正常，無(wú)特殊不適，生命體征穩(wěn)定。

圖1 患者入院后不同時(shí)間皮疹情況比較(A、B：入院治療4天后；C、D：入院治療12天后)

圖2 患者床邊胸部X線檢查結(jié)果

圖3 患者胸部CT檢查結(jié)果(A、B：2019年6月11日；C、D：2019年6月18日)

討 論

立克次體感染又稱叢林斑疹傷寒或恙蟲(chóng)病，全國(guó)多省均有立克次體感染的病例報(bào)告[1-2]，感染人群多為野外作業(yè)人員，大多數(shù)為農(nóng)民，發(fā)病季節(jié)集中在夏秋季。鼠類(lèi)為其主要傳染源，傳播媒介為恙螨，發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮疹及潰瘍?yōu)槠渲饕R床特征[3]。對(duì)于發(fā)熱待查患者表現(xiàn)為中高熱(38.1 ℃～40.0 ℃)，如發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)(約1～3周)，伴全身皮疹，給予常規(guī)抗感染治療效果不佳，多次血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，應(yīng)考慮特殊類(lèi)型細(xì)菌的感染。因本病例并發(fā)ARDS，我們對(duì)患者行纖維支氣管鏡檢查并對(duì)支氣管肺泡灌洗液行mNGS檢測(cè)，進(jìn)一步明確感染源為立克次體，診斷明確，及時(shí)調(diào)整治療。

目前mNGS不依賴于傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)，直接對(duì)臨床樣本中的核酸進(jìn)行高通量測(cè)序，然后與數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行比對(duì)分析，根據(jù)比對(duì)到的序列信息判斷樣本包含的病原微生物種類(lèi)，能夠快速、客觀地檢測(cè)臨床樣本中較多的病原微生物(包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng))，尤其適用于急危重癥和疑難感染的診斷[4]。既往研究結(jié)果顯示，mNGS檢測(cè)的敏感度高于傳統(tǒng)病原微生物培養(yǎng)[5]。

既往研究結(jié)果顯示，所有立克次體感染患者均出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，與非ARDS組比較，ARDS組立克次體感染患者年齡、D-二聚體、血肌酐、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分、發(fā)病至確診時(shí)間、肝脾腫大發(fā)生率均明顯升高，PLT計(jì)數(shù)、血清白蛋白水平明顯降低；176例立克次體感染患者中死亡15例，ARDS組的病死率(32%，8/25)明顯高于非ARDS組(4.6%，7/151)[6]。

既往已有乙肝肝硬化合并立克次體感染的病例報(bào)道[7]，但與本病例比較，無(wú)ARDS的呼吸道癥狀。本例患者有乙肝肝硬化、脾臟切除病史，機(jī)體免疫力低下，居住農(nóng)村，平素工作接觸牛、羊等動(dòng)物，入院前有發(fā)熱、皮疹癥狀且抗感染治療效果不佳，在住院治療期間并發(fā)ARDS。立克次體感染合并ARDS的死亡率較高，為盡早明確診斷并及時(shí)給予治療，我們采用mNGS技術(shù)對(duì)患者的肺泡灌洗液進(jìn)行檢測(cè)并快速獲得診斷后予相應(yīng)治療，成功挽救患者生命，提示在病情危重、治療效果不佳且傳統(tǒng)微生物檢測(cè)技術(shù)反復(fù)陰性的情況下，應(yīng)盡快送標(biāo)本行mNGS檢測(cè)以進(jìn)一步明確病原菌，提高診斷率，降低死亡率。