唐芳　包惠珍　張和平

【摘 要】 目的：對比腹腔鏡下子宮全切殘端經(jīng)陰道縫合術與開腹子宮全切術的效果。方法：以2017年3月至2017年12月在本院行子宮全切術治療的40例患者作為對象展開研究，根據(jù)手術方式將患者分為對照組（n=20，采用開腹子宮全切術治療）和觀察組（n=20，采用腹腔鏡下子宮全切殘端經(jīng)陰道縫合術治療）。比較兩組患者手術相關情況，同時對患者隨訪6個月，比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，并采用健康調(diào)查簡表（SF-36）評價患者術前、術后的生活質(zhì)量評分。結(jié)果：觀察組的術中出血量明顯少于對照組，陰道排液時間、肛門排氣時間、住院時間明顯短于對照組（P<0.05）;而兩組的手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對患者隨訪6個月后發(fā)現(xiàn)，觀察組的殘端出血、殘端息肉、膀胱陰道瘺、切口愈合不良發(fā)生率均明顯低于對照組;且觀察組術后各生活質(zhì)量評分均顯著高于術前和對照組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下子宮全切殘端經(jīng)陰道縫合術相比開腹子宮全切術具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)勢，可有效縮短患者術后康復時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者預后生活質(zhì)量。

【關鍵詞】 腹腔鏡;子宮全切術;陰道殘端;開腹;經(jīng)陰道縫合

全子宮切除術是目前臨床上治療子宮腫瘤或其他子宮病變的主要手段，傳統(tǒng)的全子宮切除術主要為開腹手術，但諸多臨床研究均表明，傳統(tǒng)開腹術術后并發(fā)癥較多，不利于患者預后康復，患者接受度不高[1]。在子宮切除術過程中，陰道殘端縫合是最為重要的一個步驟，其縫合技術的高低可直接影響到手術效果。因此探尋一種有效的子宮全切陰道殘端縫合方法對減少術后并發(fā)癥的發(fā)生和改善患者預后具有十分關鍵的作用[2]。隨著近年來微創(chuàng)技術的不斷成熟，選擇腹腔鏡下子宮全切殘端經(jīng)陰道縫合術的患者逐漸增多，該術式具有創(chuàng)傷小、安全性高、出血少、恢復快等優(yōu)點，用于婦科疾病治療中效果甚佳[3]。鑒于此，為了更進一步明確這兩種方式的優(yōu)缺點和為臨床后續(xù)治療提供有效參考依據(jù)，本文現(xiàn)對2017年3月至2017年12月在本院行子宮全切術治療的40例患者分別采用腹腔鏡下子宮全切殘端經(jīng)陰道縫合術和開腹子宮全切術進行治療，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年3月至2017年12月在本院行子宮全切術治療的40例患者作為對象展開研究，根據(jù)不同手術方式將患者分為對照組（n=20）和觀察組（n=20）。對照組患者年齡為29～63歲，平均年齡（42.15±1.32）歲;孕產(chǎn)次1～4次，平均（2.04±0.23）次;疾病類型：子宮肌腺癥9例，子宮肌瘤7例，功能失調(diào)性子宮出血4例。觀察組患者年齡為30～65歲，平均年齡（42.64±1.39）歲;孕產(chǎn)次1～5次，平均（2.11±0.26）次;疾病類型：子宮肌腺癥10例，子宮肌瘤5例，功能失調(diào)性子宮出血5例。兩組以上各組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學計算發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準[4-5]：患者均為已婚已育，無再次生育要求;無子宮全切術禁忌證;均為良性疾病;所有患者及家屬對本研究內(nèi)容均知曉且已簽署研究同意書;本院相關倫理委員會已審核批準。排除標準：妊娠期、哺乳期婦女;有手術禁忌證者;確診為惡性婦科疾病者;子宮內(nèi)膜或附件炎存在嚴重病變者。

1.2 方法

術前首先評估患者的手術耐受程度，并協(xié)助患者完成各項常規(guī)檢查，如心電圖、胸透、婦科檢查等。術前均用碘伏擦洗陰道，同時在陰道內(nèi)放置甲硝唑片清潔消毒，0.4g/次，2次/d，連續(xù)放置3d;術前2h禁食及灌腸處理，并清潔好臍部，常規(guī)消毒鋪巾，留置導尿管，于患者陰道內(nèi)放置舉宮器。對照組采用開腹手術治療：采用腰硬聯(lián)合麻醉后，在患者下腹部做一7cm左右長的切口，并深入皮下組織，將皮下組織與子宮組織充分分離，隨后常規(guī)切除子宮，并縫合陰道殘端。以陰道右側(cè)頂端作為縫合的起點，先對兩側(cè)腹膜進行縫合，之后再從距離創(chuàng)面0.5cm處陰道后壁黏膜穿針，將陰道右側(cè)角縫合，縫合到最后留一根尾線較長的吸收線打結(jié)。左側(cè)陰道縫合方法同樣按照上述步驟進行，縫合時針與針之間的距離控制在0.5cm。

觀察組則采用腹腔鏡下子宮全切殘端經(jīng)陰道縫合術：應用trocar第一穿刺法在患者臍部做一長10cm的切口，并充入CO2氣體，壓力約為12～15mmHg，然后分別在左側(cè)下腹放入5mm和10mm的trocar，右側(cè)下腹麥氏點則放入5mm trocar。置入后常規(guī)查探患者盆腹腔，并用舉宮器擺動子宮，以配合手術。隨后使用血管閉合鉗將左右兩側(cè)的子宮圓韌帶、輸卵管以及卵巢固有韌帶進行電凝電切，打開闊韌帶前后葉與膀胱返折腹膜。以舉宮器作為標志點，將膀胱下推，充分分離宮旁疏松結(jié)締組織，使子宮動脈完全暴露，然后用LigaSure電凝電切，再一次下推膀胱，并游離陰道壁1.5cm左右，借助舉宮器撐起陰道壁，開闊手術視野，利用單極電鉤將陰道前壁中間處，同時按順序切開陰道壁，創(chuàng)面則采用電凝止血。手術結(jié)束后取出舉宮器，并對陰道殘端進行縫合：選擇左側(cè)骶韌帶內(nèi)側(cè)作為進針點，進針后將陰道后壁全層縫合，隨后繼續(xù)穿至左側(cè)穹窿處，再次將陰道壁全層縫合，待全部縫合完成后保留較長尾線打結(jié)及剪斷。依據(jù)上述方法對右側(cè)陰道進行縫合，最后打結(jié)時注意前后腹膜不要縫合。

兩組患者術后均正常住院，觀察組術后6h可開始飲水，并拔除尿管，而對照組術后24h拔除。兩組均在肛門排氣后進半流質(zhì)食物，正常排便后再進正常飲食，同時均早期下床活動，促進胃腸功能盡早康復。

1.3 觀察指標與效果判定標準

觀察比較兩組的手術時間、術后出血量、陰道排液時間、肛門排氣時間、住院時間;對患者隨訪6個月，比較兩組術后發(fā)生殘端出血、殘端息肉、膀胱陰道瘺、切口愈合不良等并發(fā)癥情況;采用健康調(diào)查簡表（SF-36）評價患者術前術后生活質(zhì)量：包括心理功能、社會功能、生理功能、軀體功能等維度，每項分值為100分，分數(shù)越高表明患者術后生活質(zhì)量越好[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

對本次研究數(shù)據(jù)進行分析時采用SPSS 18.0版本軟件，計量資料如手術時間、住院時間等以（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較行t檢驗;計數(shù)資料如殘端出血、殘端息肉發(fā)生率等以%表示，組間數(shù)據(jù)比較行χ2檢驗;若P<0.05，則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關手術指標比較

觀察組的術中出血量明顯少于對照組，陰道排液時間、肛門排氣時間、住院時間明顯短于對照組（P<0.05）;而兩組的手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對患者隨訪6個月后發(fā)現(xiàn)，觀察組的殘端出血、殘端息肉、膀胱陰道瘺、切口愈合不良等發(fā)生率均明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術前術后生活質(zhì)量評分比較

兩組術前的心理功能、社會功能、生理功能、軀體功能評分比較差異并不顯著（P>0.05）;隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，觀察組術后心理功能、社會功能、生理功能、軀體功能評分均顯著高于術前和對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

現(xiàn)階段中，全子宮切除術已成為了臨床治療良、惡性子宮腫瘤患者的首選方案，該方式可有效切除病灶，改善患者臨床癥狀。常見的全子宮切除術為開腹術，但傳統(tǒng)的開腹手術對患者機體造成的創(chuàng)傷較大，且術后極易出現(xiàn)殘端出血、切口愈合不良、殘端息肉等并發(fā)癥，影響患者術后康復進程，甚至降低患者生活質(zhì)量，因此此術式并不適用于治療婦科病中。

近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷成熟，腹腔鏡下子宮全切殘端經(jīng)陰道縫合術在臨床上逐漸得到應用，并慢慢替代了傳統(tǒng)開腹術。該方式具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)勢，其在治療子宮腺肌癥、子宮平滑肌瘤、宮頸原位癌等多種婦科病中均顯示出了較大的優(yōu)越性，廣受患者及臨床醫(yī)師們的好評與認可。但其實在子宮全切除術中，殘端縫合的質(zhì)量才是直接影響患者術后康復和手術效果的主要因素之一，因此如何保證全子宮切除術中陰道殘端縫合質(zhì)量成為了臨床熱議的話題[7]。殘端若縫合過松可造成殘端出血，從而發(fā)展成血腫，甚至導致殘端切口開裂，致使細菌侵襲盆腔而引發(fā)感染，但縫合過緊會導致殘端組織缺氧、缺血或壞死[8]。而選擇腹腔鏡下子宮全切殘端經(jīng)陰道縫合術治療則正好可避免這一問題的發(fā)生，主要是經(jīng)腹腔鏡下治療術野相對開腹手術更清晰，在術中可以從多種角度全面觀察子宮內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，從而精確分離組織，有效減輕對盆腔內(nèi)近臟器組織的干擾。而將已切除的子宮從陰道取出，可確保宮體完整，避免子宮內(nèi)膜或部分未發(fā)現(xiàn)惡性細胞出現(xiàn)脫落。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的術中出血量明顯少于對照組，陰道排液時間、肛門排氣時間、住院時間明顯短于對照組（P<0.05）;而兩組的手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;由此可見，采用腹腔鏡下子宮全切殘端經(jīng)陰道縫合術治療更能降低患者術中出血量，加快術后康復進程，減少住院時間。主要是因為腹腔鏡下子宮全切殘端經(jīng)陰道縫合術可在良好的視野條件下清晰觀察患者陰道內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，在縫合時采用鉗夾住陰道前后壁，便于準確發(fā)現(xiàn)出血點而及時進行止血;同時有利于縫扎陰道前壁和膀胱后壁剝離面的出血點，還能對雙側(cè)陰道側(cè)角進行加固縫扎處理，有效降低了術后出血和發(fā)生感染的幾率[9]。除此之外，本研究結(jié)果還顯示，對患者隨訪6個月后，觀察組的殘端出血發(fā)生率、殘端息肉發(fā)生率、膀胱陰道瘺發(fā)生率、切口愈合不良發(fā)生率均明顯低于對照組（P<0.05）;且觀察組術后的心理功能、社會功能、生理功能、軀體功能評分均顯著高于術前和對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;產(chǎn)生該結(jié)果主要是因為腹腔鏡下子宮全切殘端經(jīng)陰道縫合術相比開腹手術治療效果更佳，殘端縫合質(zhì)量更好，且更為牢固、嚴密，可有效提高患者陰道黏膜光滑度，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者機體盡早康復，進而提升患者術后生活質(zhì)量[10]。

綜上所述，腹腔鏡下子宮全切殘端經(jīng)陰道縫合術相比開腹子宮全切術具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)勢，可有效縮短患者術后康復時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于提高患者預后的生活質(zhì)量。

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