晉繼勇，鄭 鑫

（上海外國語大學(xué) 國際關(guān)系與公共事務(wù)學(xué)院，上海 200083）

全球化時代，國家之間的密切聯(lián)系帶來了新的問題。各種疾病的傳播速度大幅增加，影響范圍不斷擴(kuò)大，給世界帶來了極大的衛(wèi)生安全壓力。艾滋病、肺結(jié)核、瘧疾等疾病每年都會造成全球大量的人口死亡和經(jīng)濟(jì)花費，而埃博拉、寨卡病毒等時常爆發(fā)的各類烈性傳染病對各國國家安全形成了巨大的威脅。2019年末開始出現(xiàn)的新型冠狀病毒引發(fā)的肺炎疫情在世界范圍內(nèi)迅速傳播。2020年1月30日，世衛(wèi)組織突發(fā)事件委員會宣布2019新型冠狀病毒疫情構(gòu)成國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。截至4月28日，全球累計確診病例288萬例。[1]面對這一波及世界的疫情，全世界協(xié)作抗疫才是根本之策。這也使得全球衛(wèi)生治理領(lǐng)域再一次吸引了全世界的目光。

全球衛(wèi)生治理屬于全球治理的一個專門領(lǐng)域，專注于全球衛(wèi)生問題的應(yīng)對和解決。世界衛(wèi)生組織是聯(lián)合國下屬的專業(yè)衛(wèi)生治理機(jī)制，在全球衛(wèi)生治理中處于中心地位。由于國際機(jī)制之間議題領(lǐng)域的相關(guān)性，其他機(jī)制也逐漸參與到衛(wèi)生治理中。如世界銀行作為專業(yè)的金融機(jī)制，在全球衛(wèi)生治理中投入了大量的資源。這些外部機(jī)制的加入與原有機(jī)制之間產(chǎn)生的互動對全球衛(wèi)生治理產(chǎn)生了深刻的影響。

一、全球衛(wèi)生治理與國際機(jī)制互動

全球衛(wèi)生治理現(xiàn)狀的形成經(jīng)歷了長期的發(fā)展，人們對全球衛(wèi)生問題的認(rèn)識逐漸加深，并在衛(wèi)生領(lǐng)域建立起機(jī)制化的合作。而隨著對與衛(wèi)生問題相關(guān)的其他發(fā)展問題的關(guān)注不斷拓展，全球衛(wèi)生治理領(lǐng)域呈現(xiàn)出治理主體多元化的局面，這些機(jī)制之間形成了緊密的互動關(guān)系。

（一）全球衛(wèi)生治理現(xiàn)狀。

1948年，世界衛(wèi)生組織成立，成為聯(lián)合國框架下的全球衛(wèi)生治理的專業(yè)機(jī)制。“世界衛(wèi)生組織之宗旨在求各民族企達(dá)衛(wèi)生之最高可能水準(zhǔn)?！盵2](p2）自成立以來，世界衛(wèi)生組織通過訂立《國際衛(wèi)生條例》，為全球衛(wèi)生安全建立起了國際法律架構(gòu);[3](p934)通過設(shè)立多種項目，促進(jìn)地方性疾病和傳染病的防治，推動公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。世界衛(wèi)生組織作為全球負(fù)責(zé)促進(jìn)和保護(hù)健康的主要國際機(jī)構(gòu)，在全球衛(wèi)生治理中占有中心地位。[4](p1299-1316)

20世紀(jì)90年代以來，以世界衛(wèi)生組織為中心，各種雙邊和多邊衛(wèi)生治理機(jī)制在全球范圍內(nèi)迅速發(fā)展，許多其他的全球治理機(jī)制也向全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域投入了大量資源。如世界銀行、聯(lián)合國兒童基金、地區(qū)發(fā)展銀行等，這些機(jī)制在全球衛(wèi)生領(lǐng)域也有相當(dāng)廣泛的影響。[5](p7)

在這些機(jī)制中，世界銀行以其強(qiáng)大的資金實力和精密的項目安排在全球衛(wèi)生治理中發(fā)揮了巨大的影響力（見表1）。1968年，羅伯特·麥克納馬拉就任新一屆的世界銀行行長，他認(rèn)為，世界銀行不應(yīng)該僅僅作為一個金融機(jī)制而存在，而應(yīng)成為一個真正的發(fā)展機(jī)構(gòu)。[6](p60-70)在這一理念的指導(dǎo)下，世界銀行逐漸加大了在衛(wèi)生領(lǐng)域的投入。截至目前，世界銀行共有302個衛(wèi)生項目，總計資金投入180億美元，涉及107個國家。[7]在參與全球衛(wèi)生治理的過程中，世界銀行這一強(qiáng)勢介入的機(jī)制與原有的機(jī)制——世界衛(wèi)生組織之間存在廣泛的合作與競爭。

（二）國際機(jī)制互動理論。

在全球性問題嚴(yán)重性日益凸顯的時代，各種全球治理機(jī)制開始涌現(xiàn)，國際機(jī)制的數(shù)量不斷增加。而且，全球性問題之間的高度相關(guān)性使現(xiàn)存機(jī)制所關(guān)注的領(lǐng)域不斷拓展，機(jī)制之間互動的現(xiàn)象日益頻繁，對于國際機(jī)制互動的研究成果也較為豐富。

機(jī)制互動指的是一個機(jī)制的發(fā)展、運行、效力和更廣泛的結(jié)構(gòu)受到另一個機(jī)制的規(guī)則和項目的廣泛影響的情況。[8](p11)在機(jī)制互動中，影響的發(fā)出機(jī)制稱為源機(jī)制，影響的接受機(jī)制被稱為目標(biāo)機(jī)制。機(jī)制之間的互動源于機(jī)制成員國的重疊和議題領(lǐng)域的相似性。托馬斯·格林和塞巴斯蒂安·奧博瑟主要從機(jī)制互動產(chǎn)生的方式入手，提出了四種互動產(chǎn)生的方式，分別是認(rèn)知互動、承諾互動、行為互動和影響層次互動。這四種方式分別代表了由源機(jī)制的行為到目標(biāo)機(jī)制所受影響的傳播路徑。認(rèn)知互動即一個機(jī)制借鑒其他機(jī)制的模式來解決問題，或者向其他機(jī)制請求援助；承諾互動是機(jī)制成員國在機(jī)制中的承諾會影響該國與其他機(jī)制交往時的行為方式；行為互動即在一個問題領(lǐng)域中，源機(jī)制實踐行動造成目標(biāo)機(jī)制行為的改變；影響層次互動是指源機(jī)制的實踐對治理目標(biāo)產(chǎn)生影響，這種影響作用于目標(biāo)機(jī)制的治理目標(biāo)，從而使目標(biāo)機(jī)制所能產(chǎn)生的影響發(fā)生改變。[9](p125-156)在這四種路徑中，承諾互動強(qiáng)調(diào)參與機(jī)制國家的作用，其他三種則聚焦于機(jī)制自身行為。

關(guān)于機(jī)制之間的互動模式，奧蘭·揚將制度互動分為處于不同層級的機(jī)制之間的垂直型互動和處于同一層級之內(nèi)的機(jī)制間水平型互動。對于垂直型互動，他主要分析了國家與地方之間的制度互動及國際機(jī)制與成員國機(jī)制之間的互動；對于水平互動，分為兩種情形，第一種是行為體通過制度互動增進(jìn)成果和收益，即“合作推進(jìn)共同目標(biāo)”；第二種是行為體利用制度互動實現(xiàn)自身戰(zhàn)略目的，即“競爭以實現(xiàn)自身利益”。[10](p120-137)世界衛(wèi)生組織和世界銀行同屬于全球?qū)哟蔚闹卫頇C(jī)制，互不統(tǒng)屬，兩者之間互動屬于水平型機(jī)制互動的范疇，主要反映為合作與競爭這兩種互動模式。機(jī)制互動是一個極為復(fù)雜的狀況，兩個機(jī)制之間不可能只存在單純的合作或競爭關(guān)系。這兩種互動模式可能會同時存在于兩個機(jī)制之間的聯(lián)系中。在全球衛(wèi)生治理領(lǐng)域，世界衛(wèi)生組織與世界銀行這兩大主要參與機(jī)制之間的關(guān)系便體現(xiàn)了這樣一種特征。

表1 2005—2018年全球衛(wèi)生治理資金來源比重①世界銀行數(shù)據(jù)包括國際復(fù)興開發(fā)銀行（IBRD）和國際開發(fā)協(xié)會（IDA）；地區(qū)發(fā)展銀行數(shù)據(jù)包括非洲開發(fā)銀行（AfDB）、亞洲開發(fā)銀行（ADB）和泛美開發(fā)銀行（IDB）。

二、全球衛(wèi)生治理中的國際機(jī)制互動

全球衛(wèi)生治理領(lǐng)域主要機(jī)制之間的互動通過認(rèn)知互動、行為互動和影響層次互動三種方式進(jìn)行傳遞。世界銀行和世界衛(wèi)生組織在傳染病專項應(yīng)對、衛(wèi)生長效機(jī)制建設(shè)和全民健康覆蓋等“共同目標(biāo)”的指引下，雙方開展了深度的合作；而在涉及機(jī)制的“自身利益”方面，雙方在資源、議程、模式等領(lǐng)域展開了激烈的競爭。雙方的合作互動通過認(rèn)知互動、影響層次互動的方式進(jìn)行，競爭互動則以行為互動的方式來展現(xiàn)。

（一）世界衛(wèi)生組織與世界銀行的合作——認(rèn)知與影響層次互動。

國際機(jī)制之間因存在共同目標(biāo)而形成的機(jī)制重疊為機(jī)制之間的合作提供了可能性。國際合作有助于克服世界政治中的低效率和次優(yōu)結(jié)果。羅伯特·基歐漢將合作定義為“行為體通過政策協(xié)調(diào)過程，根據(jù)他人的實際或預(yù)期偏好調(diào)整其行為?！盵11](p51)在不偏離自身目標(biāo)的前提下，通過機(jī)制間合作，可以利用其他機(jī)制所掌握的資源和既有的行動經(jīng)驗，降低行動成本。世界衛(wèi)生組織與世界銀行都是全球衛(wèi)生治理的重要參與者，兩者在互動過程中存在很多的目標(biāo)契合點。其中，傳染病專項應(yīng)對、衛(wèi)生長效機(jī)制建設(shè)、實現(xiàn)全民健康覆蓋這三個不同層次的衛(wèi)生能力建設(shè)是雙方共同關(guān)注的議題，也是雙方合作的重點領(lǐng)域。這兩個機(jī)制之間的合作互動主要通過認(rèn)知互動和影響層次互動進(jìn)行傳遞。在合作中，雙方在依據(jù)自身優(yōu)勢，建立起不同的合作模式。其中，世界衛(wèi)生組織作為專業(yè)的衛(wèi)生治理機(jī)制，其衛(wèi)生問題處理架構(gòu)更為完備；而世界銀行作為專業(yè)的金融機(jī)構(gòu)，擁有資金優(yōu)勢。因此在雙方的合作中，世衛(wèi)組織更多起到規(guī)范、指導(dǎo)的作用；而世界銀行則進(jìn)行資金投入和項目帶動。

1.傳染病專項應(yīng)對的合作。

傳染病專項應(yīng)對是全球衛(wèi)生治理中的一個重大議題，世界范圍內(nèi)的衛(wèi)生合作便起源于傳染病的應(yīng)對。每年因傳染病會造成大量的人口死亡和經(jīng)濟(jì)花費。因此，應(yīng)對傳染病成為全球衛(wèi)生治理中備受關(guān)注的內(nèi)容。世界衛(wèi)生組織與世界銀行之間便在多種疾病的應(yīng)對上建立起了廣泛的合作。在這方面的合作中，世界衛(wèi)生組織主要進(jìn)行戰(zhàn)略引領(lǐng)和技術(shù)投入，而世界銀行更多負(fù)責(zé)項目執(zhí)行和資金投入。

世衛(wèi)組織的戰(zhàn)略引領(lǐng)作用更多體現(xiàn)在針對各類疾病治理目標(biāo)的制定上，這屬于影響層次的互動。世界衛(wèi)生組織對疾病治理的目標(biāo)設(shè)定改變了世界銀行在其中所能發(fā)揮的影響。如為應(yīng)對熱帶病、肺結(jié)核等常見疾病，世衛(wèi)組織制定了長遠(yuǎn)規(guī)劃，世界銀行在這些規(guī)劃的指導(dǎo)下進(jìn)行項目合作和項目建設(shè)。熱帶病包括瘧疾、血吸蟲病等，對身處熱帶的貧困國家影響很大，為應(yīng)對熱帶病的經(jīng)濟(jì)支出加劇了這些地區(qū)的經(jīng)濟(jì)困境。2012年，世衛(wèi)組織制定了被忽視的熱帶病路線圖。路線圖設(shè)定到2020年加強(qiáng)控制、預(yù)防、消除和根除這些疾病的目標(biāo)。包括世界銀行在內(nèi)的多個組織簽署了《被忽視的熱帶病倫敦宣言》，支持世衛(wèi)組織這一議程。[12][13]世界銀行每年都向世衛(wèi)組織提供應(yīng)對被忽視的熱帶病的定向捐助資金。肺結(jié)核是一種比較常見的傳染病，近年來，肺結(jié)核患者的絕對數(shù)量有所下降，但這種疾病依然對全球衛(wèi)生安全構(gòu)成了不小的壓力。據(jù)統(tǒng)計，2015年有180萬人死于肺結(jié)核。如此龐大的病患群體對國際的合作應(yīng)對提出了更高的要求。世界衛(wèi)生組織在2014年時提出了“消除肺結(jié)核戰(zhàn)略”。這一戰(zhàn)略的目標(biāo)是到2035年，因肺結(jié)核導(dǎo)致的死亡數(shù)量減少95%，肺結(jié)核發(fā)病率減少90%，無因肺結(jié)核影響而給家庭帶來災(zāi)難性成本。[14]世界銀行在這一目標(biāo)的指引下，進(jìn)行了大量肺結(jié)核項目的投入。

在具體的項目實施過程中，世界銀行以其強(qiáng)大的資金實力推動項目的運行，而世界衛(wèi)生組織則進(jìn)行技術(shù)投入。這屬于認(rèn)知互動的范疇。在由世界銀行主導(dǎo)的肺結(jié)核應(yīng)對項目中，世界衛(wèi)生組織提供了重要的技術(shù)支持，其中最為重要的是世界衛(wèi)生組織提出的“直接觀察治療、短程(Directly Observed Treatment，Short-course-DOTS)”戰(zhàn)略。在逐步試行的過程中，世界銀行對DOTS戰(zhàn)略進(jìn)行了改進(jìn)，同時擴(kuò)大了對這一戰(zhàn)略的應(yīng)用范圍。1995年至2006年期間，在世界銀行以結(jié)核病為重點的項目中都采用了DOTS戰(zhàn)略作為其主要的肺結(jié)核控制戰(zhàn)略。[15](p6)在此次的新冠肺炎疫情的應(yīng)對中，雙方之間的合作也屬于這種模式。一方面，世界銀行對世衛(wèi)組織的活動進(jìn)行直接資助，如向世衛(wèi)組織“新型冠狀病毒戰(zhàn)略防范與應(yīng)對方案”直接捐款3200萬美元；[16]同時，為應(yīng)對疫情，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了詳細(xì)的應(yīng)對指南，供各國制定行動計劃。這些計劃的制定和實施都需要資金的支持，除世衛(wèi)組織外，世界銀行承諾向各國提供140億美元的資金，用以穩(wěn)定衛(wèi)生系統(tǒng)，[17]加強(qiáng)各國疫情應(yīng)對能力。

2.衛(wèi)生長效機(jī)制建設(shè)的合作。

傳染病專項更多是針對特定疾病的預(yù)防治療措施和突發(fā)傳染病大流行的緊急應(yīng)對，具有領(lǐng)域和時效的局限性。在衛(wèi)生治理中，應(yīng)對傳染病更重要的工作是疾病應(yīng)對的長效機(jī)制建設(shè)。這涉及一個核心問題，即成員國基礎(chǔ)衛(wèi)生能力的建設(shè)。只有建成基礎(chǔ)衛(wèi)生能力，才能對傳染病進(jìn)行有效監(jiān)測和治療?！秶H衛(wèi)生條例》（2005）（International Health Regulation）規(guī)定，成員國要負(fù)責(zé)對傳染病進(jìn)行監(jiān)測和通報。但在一些貧窮國家，由于基礎(chǔ)衛(wèi)生能力薄弱，國家并不具備診斷和監(jiān)測傳染病的能力。

《國際衛(wèi)生條例》第44條要求各國調(diào)動財政資源，提供技術(shù)和后勤支持，以發(fā)展、加強(qiáng)和維持公共衛(wèi)生能力。[18]然而，世衛(wèi)組織沒有專門用于國際衛(wèi)生條例規(guī)定的衛(wèi)生能力建設(shè)的資金，高收入國家也未能履行其幫助貧困國家建立衛(wèi)生系統(tǒng)的國際衛(wèi)生條例義務(wù)。[19](p49-51)因此這一目標(biāo)的完成效果并不理想。截至2018年，只有三分之一的國家具備了《國際衛(wèi)生條例》所規(guī)定的能力。[20]距世衛(wèi)組織設(shè)定的目標(biāo)相去甚遠(yuǎn)。目前，成員國衛(wèi)生能力建設(shè)成為當(dāng)務(wù)之急。世界衛(wèi)生組織與世界銀行的合作從兩個方面展開，其一是基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，其二是傳染病監(jiān)測的合作。在這一領(lǐng)域的合作中，雙方互相提供援助，因此也屬于一種認(rèn)知互動。

國家基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)包含兩個方面的建設(shè)內(nèi)容，一是國家公共衛(wèi)生制度體系，二是國家衛(wèi)生服務(wù)實體體系。公共衛(wèi)生制度建設(shè)需要國家從制度層面建立起疾病防控機(jī)制，如建設(shè)完善國家疾控機(jī)構(gòu)的運行機(jī)制、各層級之間的協(xié)調(diào)機(jī)制等；而衛(wèi)生服務(wù)實體建設(shè)則包括醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施投入、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)等。在制度建設(shè)和醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)方面，世衛(wèi)組織以其專業(yè)性優(yōu)勢起到了主要作用，世界銀行則為其活動提供資金支持；同時，世衛(wèi)組織也為國家制定衛(wèi)生安全計劃提供幫助。而醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)需要大量的資金投入，世界銀行通過國際開發(fā)協(xié)會提供貸款，滿足國家衛(wèi)生安全行動計劃對資金的需求。[21](p24)

國家傳染病監(jiān)測能力的缺乏將造成應(yīng)對延遲，加劇疾病的破壞性影響，埃博拉疫情的發(fā)展就表明了這一點。雙方這一領(lǐng)域的合作集中在非洲地區(qū)。世界銀行建立了“西非區(qū)域疾病監(jiān)測系統(tǒng)加強(qiáng)項目”，以巨大的資金投入帶動國家、地區(qū)和跨部門綜合疾病監(jiān)測能力的發(fā)展，[22]九個西非國家參與其中。世衛(wèi)組織提供了項目所需的各國基礎(chǔ)性信息，并為其提供必要的技術(shù)支持。[23]

3.全民健康覆蓋(Universal Health Coverage)。

在基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施領(lǐng)域的合作僅僅解決的是初級衛(wèi)生能力的問題，遠(yuǎn)非最終目標(biāo)。全球衛(wèi)生治理和可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)是要建成完整的衛(wèi)生服務(wù)體系，并且這一體系要盡可能覆蓋到所有人。2005年，世界衛(wèi)生大會58.33號決議稱，人人都應(yīng)該能夠獲得衛(wèi)生服務(wù)，同時不會因為支付衛(wèi)生費用而遭受經(jīng)濟(jì)困難。[24]在這一理念的支撐下，全民健康覆蓋項目不斷發(fā)展壯大。2015年，聯(lián)合國設(shè)定可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)2030時，實現(xiàn)全民健康覆蓋也是其中之一。

全民健康覆蓋涵蓋全方位高質(zhì)量的基本衛(wèi)生服務(wù)。除基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施之外，還包括衛(wèi)生技術(shù)、衛(wèi)生人力、信息交流等共同構(gòu)建的全方位的衛(wèi)生保障機(jī)制。并且，要保證所有個體都能享受到這一機(jī)制，也不會因衛(wèi)生保健成本而在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。這就不僅需要基礎(chǔ)的衛(wèi)生能力建設(shè)，對于一些已建成初步衛(wèi)生體系的國家則需要將重點放在依據(jù)UHC戰(zhàn)略來推動的醫(yī)療體系改革上。[25](95-99)

世界衛(wèi)生組織和世界銀行在全面健康覆蓋問題上的合作也屬于認(rèn)知互動。其中一個重要的合作領(lǐng)域是建立起針對全民健康覆蓋項目的監(jiān)測體系，以對項目完成狀況的評估，深化各國對健康覆蓋的認(rèn)識，并對今后的發(fā)展方向提供指導(dǎo)。評估內(nèi)容包括服務(wù)覆蓋率和財政保護(hù)情況。在雙方的合作中，世衛(wèi)組織的衛(wèi)生框架和世界銀行的社會經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的信息優(yōu)勢實現(xiàn)了結(jié)合，確保了評估的可行性和科學(xué)性。在細(xì)化操作的過程中，世衛(wèi)組織的地區(qū)劃分框架沿用到評估操作中。世界衛(wèi)生組織在世界范圍內(nèi)共有六個區(qū)域辦事處，雙方建立起的評估框架以這六個區(qū)域的衛(wèi)生數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過對不同地區(qū)的特殊分析得出有針對性的結(jié)論。[26]同時，全民健康覆蓋不僅僅涉及衛(wèi)生問題，還覆蓋到法律、社會經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生系統(tǒng)等多維領(lǐng)域。因此，世界銀行在各國人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療財政保障等領(lǐng)域所掌握的數(shù)據(jù)為評估提供了重要的參考。

（二）世界衛(wèi)生組織與世界銀行的競爭——行為互動。

在全球治理的同一問題領(lǐng)域，會存在目標(biāo)大體相同而具體議程、模式相異的機(jī)制重疊。這種機(jī)制重疊被認(rèn)為是國家有意創(chuàng)造的。[27](p277)這為主權(quán)國家提供了機(jī)制選擇的空間和回旋余地，國家可以選擇最符合自身利益與理念的機(jī)制。而爭取成員國的支持涉及機(jī)制資源的獲取、認(rèn)同和合法性構(gòu)建等關(guān)乎機(jī)制生存的基礎(chǔ)領(lǐng)域。在這種次級目標(biāo)的吸引下，機(jī)制之間有必要通過項目吸引力等手段展開多方面的競爭，從而保障機(jī)制的自身利益。世界衛(wèi)生組織與世界銀行在全球衛(wèi)生治理領(lǐng)域中存在機(jī)制重疊，為爭取在資源、合法性等領(lǐng)域的優(yōu)勢地位，雙方在議程、模式和資源等方面開展了廣泛的競爭。這三個方面是互相影響、深度關(guān)聯(lián)的。模式構(gòu)建以議程開展為依托，資源引進(jìn)以模式創(chuàng)新為路徑，從而形成了以議程為引領(lǐng)、模式為核心、資源為基礎(chǔ)的內(nèi)部驅(qū)動架構(gòu)。因此，這三個方面中每一方面與外部機(jī)制的競爭都互相具有聯(lián)動效應(yīng)。雙方的競爭互動都是通過行為互動的方式傳遞，以自身實踐行動對對方產(chǎn)生影響。

1.議程競爭。

議程競爭反映出機(jī)制之間在某一領(lǐng)域主導(dǎo)權(quán)上的競爭。通過不同的議程設(shè)置，獲得在這一問題領(lǐng)域行動的主動權(quán)，同時期待以更好議程成果來獲取合法性優(yōu)勢。在全球衛(wèi)生治理領(lǐng)域，一個常態(tài)化的重要議題是各國基礎(chǔ)衛(wèi)生能力的長期建設(shè)。為更好地實現(xiàn)基礎(chǔ)衛(wèi)生能力建設(shè)的目標(biāo)，雙方各自建立起不同的議程，并通過不同的行動模式影響雙方互動的結(jié)果。

1978年，世界衛(wèi)生組織召集各國在阿拉木圖召開初級衛(wèi)生保健國際會議，會議通過了《阿拉木圖宣言》，宣言強(qiáng)調(diào)，初級衛(wèi)生保健是國家衛(wèi)生系統(tǒng)的一個組成部分……除衛(wèi)生部門外，還涉及國家和社會發(fā)展的所有相關(guān)部門，特別是農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)、糧食、工業(yè)、教育等部門的協(xié)調(diào)努力。[28]這一宣言強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生問題與發(fā)展問題的關(guān)聯(lián)性，申明健康不僅僅是應(yīng)對疾病，而應(yīng)該是一種社會福祉。希望通過各部門合作進(jìn)行建設(shè)，從更廣泛的領(lǐng)域解決與衛(wèi)生相關(guān)的問題。

作為這一議程的首倡者，世衛(wèi)組織并未很好地推行這一議程。原因一方面在于資金困境。在阿拉木圖會議結(jié)束后不久的80年代，全球經(jīng)濟(jì)陷入低迷，持續(xù)的資源短缺限制了世界衛(wèi)生組織的資源獲取和投入能力。有建議認(rèn)為，實現(xiàn)初級衛(wèi)生保健需要大量的投入，而世衛(wèi)組織缺乏大量的資金，因此應(yīng)集中精力于具體的疾病應(yīng)對。[29](p37)這一建議在世衛(wèi)組織內(nèi)得到一些響應(yīng)。例如在中島宏就任世衛(wèi)組織總干事前，世衛(wèi)組織就因一直不愿將重點從預(yù)防傳染病處轉(zhuǎn)移而受到了批評。[30](p867)另一方面則是由于挑戰(zhàn)者的出現(xiàn)。由于世界銀行和美國等引入的新自由主義的模式和私營部門的出現(xiàn)改變了國家衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的主導(dǎo)方向，世界衛(wèi)生組織不得不放棄初級衛(wèi)生保健。[31](p1311)通過《阿拉木圖宣言》設(shè)定的初級衛(wèi)生保健建設(shè)目標(biāo)并未取得成功。

在世界衛(wèi)生組織的議程陷入困境之時，世界銀行提出了新的議程。1979年，世界銀行成立了健康、營養(yǎng)和人口項目（Health，Nutrition and Population），通過引入新自由主義模式，世界銀行在生殖健康、營養(yǎng)干預(yù)、應(yīng)對傳染病衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)等領(lǐng)域進(jìn)行了大量的投入，也吸引了大量的外部資金。1980年，世界銀行出版《衛(wèi)生部門政策文件》，正式承諾將衛(wèi)生部門服務(wù)的重點轉(zhuǎn)向基本衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。[32](p14)1993年，世界銀行出版了《投資于健康》的年度報告，報告中指出了現(xiàn)存醫(yī)療衛(wèi)生體系的問題，分析了政府和市場在衛(wèi)生方面的作用，重點提出了“投資于健康”的行動議程。[33]這一報告使世界銀行作為衛(wèi)生領(lǐng)域的主要金融機(jī)構(gòu)引起人們的廣泛關(guān)注，進(jìn)一步模糊了世界衛(wèi)生組織這一已經(jīng)失信的機(jī)構(gòu)的作用。世界銀行投入的迅速增加與世界衛(wèi)生組織貸款額的停滯不前形成鮮明對比，世衛(wèi)組織的聲望和信譽(yù)也在布倫特蘭就任總干事前降到了最低點。[29](p40)

世界衛(wèi)生組織通過阿拉木圖會議建立起的初級衛(wèi)生保健議程在自身問題和外部競爭的雙重壓力下以失敗告終，而世界銀行的衛(wèi)生議程則取得一定成果。雙方議程競爭的結(jié)果，很大程度上受限于各自建立的參與模式。

2.模式競爭。

機(jī)制為實現(xiàn)自身的議程設(shè)置，會根據(jù)自身優(yōu)勢建立起相應(yīng)的行動模式。不同的機(jī)制在實現(xiàn)相近的目標(biāo)時會展現(xiàn)出不同的模式。而議程競爭主要通過模式的競爭來實現(xiàn)，以不同的模式促進(jìn)議程成果的實現(xiàn)。世界銀行作為專業(yè)的金融機(jī)構(gòu)，在參與全球衛(wèi)生治理時引入的市場化模式為衛(wèi)生治理領(lǐng)域帶來深刻的影響。一方面，它改善了在世衛(wèi)組織資金困難的情況下全球衛(wèi)生領(lǐng)域的投入情況，但同時也因?qū)⑺饺肆α恳牍卜?wù)中導(dǎo)致的公平缺位而廣受詬病。

作為專業(yè)的衛(wèi)生治理的政府間國際機(jī)制，世衛(wèi)組織在參與全球衛(wèi)生治理的過程中，更多地起到商議、規(guī)范和指導(dǎo)的作用，其大多數(shù)行動需要建立與政府公共部門的合作。同時，受制于自身資金不足的短板，世衛(wèi)組織對伙伴關(guān)系更為依賴，[31](p1313)依靠公私伙伴關(guān)系取得資金支持和行動協(xié)作。世衛(wèi)組織這種模式堅持衛(wèi)生服務(wù)的公共屬性，保持政府公共部門在衛(wèi)生服務(wù)中的中心地位，以期最大限度地保障所有人公平地享受基本的公共衛(wèi)生權(quán)利。但這種單一中心模式卻不能夠最大程度調(diào)動可用資源的投入。如在20世紀(jì)80年代期間，全球經(jīng)濟(jì)的低迷不僅削弱了世衛(wèi)組織在初級衛(wèi)生保健中的投入能力，作為《阿拉木圖宣言》主要行動者的各國政府的衛(wèi)生建設(shè)能力也大幅下降，這給予了世界銀行發(fā)展新模式的契機(jī)。

1981年，世界銀行開始在衛(wèi)生、營養(yǎng)和人口項目中引入了新自由主義經(jīng)濟(jì)模式，以支付資金引導(dǎo)衛(wèi)生政策的制定。[31](p1311)1987年，世界銀行出版了第一份完全致力于衛(wèi)生的文件，提出了四項結(jié)構(gòu)調(diào)整政策措施，包括強(qiáng)制支付醫(yī)療服務(wù)費用、鼓勵醫(yī)療服務(wù)私有化、推廣私人保險計劃和下放醫(yī)療管理權(quán)。[29](p38)通過這種市場化的方法，世界銀行將市場因素引入衛(wèi)生服務(wù)中，希望形成一種以對服務(wù)的支付為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)體系。而這樣的政策與1978年《阿拉木圖宣言》中締約國政府期望的以政府部門為主導(dǎo)建立初級衛(wèi)生保健的目標(biāo)直接矛盾。

世界銀行的做法為經(jīng)濟(jì)困難時期的衛(wèi)生問題應(yīng)對吸納了更多的資金，擴(kuò)大了衛(wèi)生治理領(lǐng)域資金來源途徑。但其進(jìn)行的新模式引入同時也對世界衛(wèi)生組織的資源獲取產(chǎn)生了影響。

3.資源競爭。

國際機(jī)制議程推進(jìn)的基礎(chǔ)是其所掌握的資源。作為實現(xiàn)一定目標(biāo)而建立的機(jī)制，在其生存、運作、發(fā)展的過程中，需要利用各種資源作為其行動成本。國際機(jī)制所掌握的資源數(shù)量越多，其行動所能產(chǎn)生的效應(yīng)就越大，決策自主性也越強(qiáng)。資源是有限的產(chǎn)品，對于任何組織來說，獲取資源都是至關(guān)重要的。在國際機(jī)制互動的過程中，資源領(lǐng)域的相互影響是一個重要部分，互動可能會增加或減少機(jī)制獲取活動所需資源的努力。國際組織是在資源稀缺條件下運作地對成本敏感的機(jī)構(gòu)。[34](p147-167)在資源數(shù)量相對有限的前提之下，同時受限于互動產(chǎn)生所依賴的議題領(lǐng)域的相似性和機(jī)制成員的重合性，如何保障資源獲取進(jìn)而實現(xiàn)自身治理目標(biāo)成為國際機(jī)制高度關(guān)注的內(nèi)容。在這種情勢之下，機(jī)制面臨兩種選擇，一種是資源競爭，一種是資源合作。資源競爭即與處于同一領(lǐng)域和擁有相同成員國的機(jī)制爭奪可用資源，首先保障自身資源獲取。資源合作即機(jī)制可選擇與其他機(jī)制合作，利用其他機(jī)制的資源實現(xiàn)自身的治理目標(biāo)。從現(xiàn)實主義理性的角度來講，為保證機(jī)制自身的生存和行為的獨立性，資源競爭是尤為必要的。國際組織總是在努力減少外部依賴。[35](p281)在全球衛(wèi)生治理的參與中，傳染病應(yīng)對、衛(wèi)生能力建設(shè)等需要大量的資源投入。世界衛(wèi)生組織和世界銀行都有各自的資源調(diào)動方式，但也存在來源重疊，因此出現(xiàn)競爭是不可避免的。資源競爭的主要推手是通過議程設(shè)置、模式創(chuàng)新來吸引資金投入。

世界衛(wèi)生組織的資金來源分為兩部分，一是成員國定期繳納的會費；二是各方對世衛(wèi)組織的自愿捐款，這些資助方包括主權(quán)國家、政府間國際組織、私人基金等。捐助資金在世衛(wèi)組織的資金來源中占比越來越重。而這些資助方的行為有很強(qiáng)的自主性，這就為世界銀行通過新議程吸引資金提供了可能性。

在阿拉木圖會議后不久，世界衛(wèi)生組織的行動遲緩和投入乏力引起資助者的不滿，而世界銀行的新模式表現(xiàn)出強(qiáng)勁的勢頭。如聯(lián)合國兒童基金在疫苗接種項目上便拋棄了世衛(wèi)組織，轉(zhuǎn)向與世界銀行合作，在新自由主義的醫(yī)療服務(wù)問題上與之達(dá)成妥協(xié)。[31](p1310)世衛(wèi)組織為擺脫資源困境，在融資過程中形成了“縱向”計劃，即讓資金捐助方直接資助和管理重要的項目，以此吸引了國際扶輪社等伙伴資助的疫苗接種計劃。[29](p39)

又如，在世界銀行創(chuàng)建新的模式之后，將私人力量作為衛(wèi)生服務(wù)的提供者直接引入了衛(wèi)生治理中，這在一定程度上分散了對世衛(wèi)組織的私人捐助資源。在歐洲，一些捐助機(jī)構(gòu)就放棄了對世衛(wèi)組織的支持，轉(zhuǎn)向資助一些其他的衛(wèi)生議程，以期形成一種類似于市場競爭的形式，激發(fā)私人組織最大的作用。[36](p108)

三、機(jī)制間互動對全球衛(wèi)生治理的影響

機(jī)制間的互動改變了機(jī)制所面對的外部環(huán)境，因此會對機(jī)制的運作過程和目標(biāo)設(shè)定產(chǎn)生影響。從某種意義上講，互動本身就是一種相互影響的過程。在世界衛(wèi)生組織與世界銀行互動的過程中，互相之間因?qū)Ψ降男袨槎扇〉牟呗愿淖儗θ蛐l(wèi)生治理產(chǎn)生了很大的影響，這些影響有積極的方面，也有消極的方面。

（一）積極影響。

其一，雙方的互動促進(jìn)了全球傳染病應(yīng)對能力的全方位加強(qiáng)，這在此次新冠疫情的應(yīng)對中有充分展現(xiàn)。首先是傳染病前期的預(yù)防工作。在衛(wèi)生能力薄弱的非洲，世界銀行與世衛(wèi)組織、非洲疾控中心共同致力于監(jiān)測非洲地區(qū)疫情發(fā)展和各國應(yīng)對能力。[37]其次，世界銀行的資金支持使世衛(wèi)組織應(yīng)對疾病的知識成果得以順利轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生治理實踐，減少疾病應(yīng)對的資源束縛。如世界銀行在剛果民主共和國投入4700萬美元，根據(jù)世衛(wèi)組織的指導(dǎo)方針和戰(zhàn)略反應(yīng)計劃制定行動措施，包括遏制疾病傳播、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員和分發(fā)設(shè)備等一系列措施。[38]另外，雙方共同關(guān)注疫情在其他領(lǐng)域影響，致力于縮小傳染病造成的影響范圍，并制定相應(yīng)對策。在疫情發(fā)生后，世衛(wèi)組織與世界銀行一道對疫情潛在的經(jīng)濟(jì)影響進(jìn)行評估，并制定緩解戰(zhàn)略和可能的政策選擇。[39]

其二，雙方的互動促進(jìn)了全球衛(wèi)生治理融資手段的多元化。世界銀行對新模式的引入使得私營部門成為全球衛(wèi)生治理的參與者，攜帶資本進(jìn)入的私營部門拓展了衛(wèi)生治理的資金來源途徑。而且，身處市場中的私人部門作為衛(wèi)生服務(wù)的供給者可以很快對市場需求做出反應(yīng)，減少資源調(diào)配中間環(huán)節(jié)的資源消耗，提升衛(wèi)生服務(wù)效率。同時，利用市場化因素引入資金。如世界銀行建立的大流行病應(yīng)急籌資機(jī)制(PEF)，其資金來源分為兩部分，一是各方的自愿捐款，二是通過購買私人保險來獲得資金。[3](p976)相較于自愿捐款，保險資金這一來源更具保障性。

其三，雙方的互動促進(jìn)了全球衛(wèi)生能力的建設(shè)。世界衛(wèi)生組織和世界銀行對各國衛(wèi)生制度體系的指導(dǎo)和衛(wèi)生設(shè)施的投入直接提升了國家基礎(chǔ)衛(wèi)生能力，改善了貧窮國家的衛(wèi)生落后狀況。同時，雙方還聯(lián)合召集成立了全球防范監(jiān)測委員會(Global Preparedness Monitoring Board—GPMB)。這一委員會以2014—2016年埃博拉疫情后聯(lián)合國成立的全球衛(wèi)生危機(jī)工作隊和小組為基礎(chǔ)，于2018年5月正式啟動。[40]其主要任務(wù)是向決策者和全世界進(jìn)行通報，以促進(jìn)對疾病暴發(fā)和其他衛(wèi)生危機(jī)后果的準(zhǔn)備和應(yīng)對能力的提升，指導(dǎo)國家衛(wèi)生體系發(fā)展方向。

（二）消極影響。

首先，雙方的競爭性互動增加了全球衛(wèi)生治理體系的不穩(wěn)定性。議程競爭帶來衛(wèi)生治理機(jī)制碎片化，這將不可避免地導(dǎo)致效率低下和缺乏協(xié)調(diào)。[41](p166)通過設(shè)置多種競爭性議程，分散了衛(wèi)生治理的資源，削弱了在特定問題領(lǐng)域的投入力度，導(dǎo)致該領(lǐng)域衛(wèi)生治理的效率降低。同時，這種碎片化為未來全球衛(wèi)生治理體制改革增添了整合的難度。眾多項目并存構(gòu)成了一個擁擠的全球衛(wèi)生治理空間，需要強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)者進(jìn)行協(xié)調(diào)。被寄予厚望的世衛(wèi)組織卻無法在當(dāng)下有效地承擔(dān)起這樣一副重任，這更加暴露了世衛(wèi)組織在當(dāng)今全球衛(wèi)生治理格局之下領(lǐng)導(dǎo)力不足的弱點。近年來，世衛(wèi)組織對捐助資金的依賴性加強(qiáng)。因此，世衛(wèi)組織不得不接受一些帶有附加條件的捐款，這對世衛(wèi)組織的政策獨立性和公正性產(chǎn)生了不利的影響。[42](p143)外部捐助者決定了世衛(wèi)組織的優(yōu)先事項和行動議程。[43](p478)在世衛(wèi)組織2016—2017年的預(yù)算中，應(yīng)對小兒麻痹方案支出占總預(yù)算的20%以上，2018—2019年該方案繼續(xù)獲得比例最高的資金，達(dá)到9.028億美元。這一現(xiàn)象便與捐助者要求有關(guān)。比爾和梅琳達(dá)·蓋茨基金會是世界衛(wèi)生組織的最大私人捐助者，其主要捐款已通過全球根除小兒麻痹癥倡議（GPEI）指定用于根除小兒麻痹癥，因此世衛(wèi)組織不得不在這一領(lǐng)域進(jìn)行巨大的投入。[44](p8)

其次，雙方的競爭性互動不利于保障作為最基本權(quán)利的衛(wèi)生權(quán)利。世界銀行在與世衛(wèi)組織的模式競爭中對新模式的引入產(chǎn)生了新的問題。世界銀行將私人機(jī)構(gòu)和市場化因素引入到衛(wèi)生領(lǐng)域，以對衛(wèi)生服務(wù)的支付主導(dǎo)政策制定，并由此形成衛(wèi)生服務(wù)體系。這種模式淡化了主權(quán)國家的作用，給撒哈拉以南等地的貧困地區(qū)的衛(wèi)生政策帶來了極其不利的后果，保健狀況因其支付能力不足而進(jìn)一步惡化，不利于保障作為最基本權(quán)利的衛(wèi)生權(quán)利。[45](p3)同時也忽略了市場和私人資本的逐利性與全球衛(wèi)生治理屬于國際公共產(chǎn)品的公益性之間的矛盾。世界銀行在實際操作的過程中并未能將公共部門的公平性與私人部門之間的有效性結(jié)合起來。過多的市場化因素造成的公平缺位對世界銀行參與全球衛(wèi)生治理的合法性產(chǎn)生了不利影響。[46](p1840)世界銀行不得不重新審視自身模式所存在的問題。

四、結(jié)語

在全球治理中，機(jī)制之間的互動是不可避免的現(xiàn)象。同處于全球?qū)哟?、聚焦于全球性問題的機(jī)制之間的水平型互動主要展現(xiàn)出合作與競爭這兩種模式。世界衛(wèi)生組織和世界銀行這兩大主要全球衛(wèi)生參與機(jī)制在全球衛(wèi)生治理實踐中便通過認(rèn)知互動、行為互動和影響層次互動的方式進(jìn)行了合作與競爭。利用各自優(yōu)勢互補(bǔ)實現(xiàn)雙方的共同目標(biāo)，同時又利用自身優(yōu)勢為自身利益而競爭。雙方這一系列的互動行為，使得全球傳染病應(yīng)對能力得到提升，全球衛(wèi)生治理融資手段更加多樣化，國家的基礎(chǔ)衛(wèi)生能力狀況也得到改善。但同時，也對全球衛(wèi)生治理體系的穩(wěn)定性造成了不良影響，削弱了世衛(wèi)組織的領(lǐng)導(dǎo)地位。新模式的出現(xiàn)帶來了新方法，同時也引發(fā)了新問題。機(jī)制互動不可避免，要利用機(jī)制之間的互動解決機(jī)制原有的問題，避免機(jī)制之間的相互抵消，就要建立機(jī)制間常態(tài)化的協(xié)作型互動模式。目前，在世界范圍內(nèi)的疫情發(fā)展仍充滿未知的形勢之下，各個機(jī)制更應(yīng)該加強(qiáng)協(xié)調(diào)互動，杜絕惡性競爭，從多個領(lǐng)域共同入手全面遏制疫情影響。