馮賓 趙哲維 邊焱焱 翁習(xí)生*

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1.骨科，2.外科，北京 100730）

假體周圍感染（prosthetic joint infection,PJI）是關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。不僅增加術(shù)后全因死亡率，也導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、患肢畸形、關(guān)節(jié)功能受限、治療費(fèi)用增加、生活質(zhì)量下降[1]。因此PJI 也成為了人工關(guān)節(jié)外科中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

PJI 中，最常見的致病菌為葡萄球菌，占PJI 總數(shù)的50%以上[2]。術(shù)后1 年以上的遲發(fā)性感染中，主要病原菌包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌和少部分革蘭陰性菌[3]。布魯氏菌引起PJI十分罕見，國內(nèi)馬永光等[4]曾報(bào)道1例左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6年布魯氏菌感染的病例，而國內(nèi)尚無膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后布魯氏菌致PJI的報(bào)道。我院近期收治1例人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后8年出現(xiàn)PJI合并皮膚竇道形成的患者。行左膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)，左膝關(guān)節(jié)一期翻修術(shù)，術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為布魯氏菌，加用針對(duì)性全身抗布魯氏菌病治療，患者恢復(fù)良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

圖1 患者64 歲時(shí)術(shù)前X 線檢查提示雙膝內(nèi)側(cè)間隙變窄，符合骨關(guān)節(jié)炎的改變

圖2 一期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后即刻X線檢查示雙下肢力線良好，假體位置滿意

患者，男，72 歲，因“膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛20 余年，進(jìn)行性加重2月余”，于2011年6月在我院行“雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”（圖1、2），術(shù)后恢復(fù)良好，功能康復(fù)滿意。2019 年8 月起患者無明顯誘因開始出現(xiàn)左膝下及小腿皮膚發(fā)紅，因疼痛不明顯，功能無明顯受限，當(dāng)時(shí)未就醫(yī)。至2019年11月出現(xiàn)左膝原切口遠(yuǎn)端破潰，可見微渾濁液體流出，伴左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥及抗生素（具體不詳）治療2 周，破潰處滲液稍有好轉(zhuǎn)，但未愈合。停止應(yīng)用抗生素后，皮膚破潰情況加重，并出現(xiàn)經(jīng)傷口破潰處流膿（圖3）。病程中患者無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無肢體腫脹等不適。2019 年12 月24 日以“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染”收入院?；颊咦允黾韧?、個(gè)人、家族史無特殊。查體：體溫36.4℃，跛行步入病房，左膝輕度屈曲畸形，左膝手術(shù)瘢痕遠(yuǎn)端可見皮膚破潰，最大徑約0.5 cm，內(nèi)可見黃色膿性渾濁液體流出，周圍皮膚腫脹，皮膚顏色呈暗紫色，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度5°～60°（伸-屈）。右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度好，關(guān)節(jié)無紅腫、畸形。入院后完善雙膝正側(cè)位X 線檢查示：左膝外翻，股骨假體周圍可見透亮線（圖4）。診斷：左側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染合并皮膚竇道形成。

入院后檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.1×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.643，紅細(xì)胞沉降率29 mm/h，C 反應(yīng)蛋白19.1 mg/L。因患者入院前2周已停用抗生素，入院后行左膝關(guān)節(jié)腔穿刺，留取2 ml暗紅色關(guān)節(jié)液，同時(shí)用無菌咽拭子蘸取左膝傷口遠(yuǎn)端破潰處分泌物，送檢細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)，培養(yǎng)3 d未見細(xì)菌。2019年12 月30 日行左膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)，左膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。術(shù)中完整取出股骨、脛骨假體，探查見關(guān)節(jié)腔內(nèi)較多淡黃色膿性關(guān)節(jié)液，切除竇道周圍的深筋膜，探查見竇道與脛骨前方皮質(zhì)相通，股骨外側(cè)髁遠(yuǎn)端2.0 cm×1.0 cm×0.5 cm（長(zhǎng)×寬×深）骨缺損，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm（長(zhǎng)×寬×深）骨缺損，脛骨髓腔內(nèi)有淡黃色膿性液體（圖5）。徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)殘留的瘢痕及炎性滑膜。制作含萬古霉素、美羅培南、慶大霉素的抗生素鏈珠2根置入股骨、脛骨髓腔。于髓腔灌注萬古霉素1.0 g，將取下的股骨、脛骨假體經(jīng)反復(fù)沖洗、消毒后，用抗生素骨水泥（含慶大霉素1.0 g、萬古霉素2.0 g、美羅培南1.0 g）固定于骨面，待其凝固后安放新的脛骨墊片。檢查力線、張力、平衡、活動(dòng)度滿意。一期間斷縫合關(guān)閉傷口。術(shù)后復(fù)查X 線檢查見左下肢力線恢復(fù)滿意（圖6）。

圖3 患者雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后8年，左膝關(guān)節(jié)外觀可見膝關(guān)節(jié)切口遠(yuǎn)端局部色素沉著，膝關(guān)節(jié)原切口下段破潰伴竇道形成

圖4 雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后8年，X線檢查示左膝外翻，左側(cè)股骨假體周圍可見透亮線

圖5 患者術(shù)中清創(chuàng)照片

圖6 翻修術(shù)后X線檢查示含萬古霉素、美羅培南、慶大霉素抗生素骨水泥固定的重新消毒后的脛骨、股骨假體，股骨及脛骨髓腔內(nèi)可見抗生素骨水泥鏈珠，雙下肢力線良好

術(shù)中留取關(guān)節(jié)液、關(guān)節(jié)軟組織，送檢細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果回報(bào)：布魯氏菌。行布氏桿菌凝集試驗(yàn)：BST 陽性（+）。追問病史，患者8年前畜養(yǎng)牛、羊史，2年前1個(gè)兒子、2 位鄰居曾患布魯氏菌病，患者否認(rèn)高熱、大汗、乏力、其他關(guān)節(jié)疼痛等病史。結(jié)合感染內(nèi)科會(huì)診意見，考慮布魯氏菌感染診斷明確。將術(shù)后抗感染方案更改為米諾環(huán)素+利福平+頭孢曲松治療。定期復(fù)查炎癥指標(biāo)逐漸下降：紅細(xì)胞沉降率46→50→35 mm/h，C 反應(yīng)蛋白88.6→65.4→20.8 mg/L。術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫，最高體溫均未超過37.2℃。術(shù)后患者左膝傷口一期愈合，術(shù)后2周傷口順利拆線。術(shù)后第2天開始進(jìn)行直腿抬高鍛煉及膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲鍛煉，術(shù)后第4 天可扶助行器下地行走。傷口拆線后順利出院，出院后繼續(xù)聯(lián)合抗感染治療至少6周。術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者情況良好，左膝傷口愈合好（圖7），左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0～100°（伸-屈），左膝關(guān)節(jié)靜息疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score,VAS）由術(shù)前5分降至0分，活動(dòng)疼痛VAS評(píng)分由術(shù)前8分降至2分。

2 討論

關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI 是人工關(guān)節(jié)術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥，并且是導(dǎo)致翻修手術(shù)的第二大原因。這些感染的病原菌難以根除，并會(huì)導(dǎo)致假體松動(dòng)，因此常常需要進(jìn)行翻修手術(shù)及長(zhǎng)時(shí)間的抗感染治療。髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率通常為0.5%～1.0%，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率通常為0.5%～2%[5,6]。在大多數(shù)情況下，PJI 是由凝固酶陰性葡萄球菌或金黃色葡萄球菌引起的[2]。

圖7 左膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后3個(gè)月，左膝關(guān)節(jié)外觀可見左膝傷口愈合滿意，原脛骨結(jié)節(jié)竇道處皮膚愈合，周圍皮膚色素沉著同術(shù)前

布魯氏菌病又稱布氏桿菌病、地中海熱，是由布魯氏菌所引起的動(dòng)物源性傳染病。布魯氏菌病常會(huì)影響牛、羊、麋鹿、豬和狗等動(dòng)物，人類能通過與動(dòng)物或動(dòng)物源性污染產(chǎn)品接觸而感染。其通常通過3 種方式傳播感染：污染的飲食、呼吸道傳播或經(jīng)皮膚黏膜傷口傳播。目前全國范圍的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，中國大陸布魯氏菌病的總發(fā)病率逐漸從2004 年的0.92 例/100000 人增加到2014 年的4.2 例/100000 人，布魯氏菌病仍然是中國的主要公共衛(wèi)生問題之一[7]。2019年國內(nèi)曾出現(xiàn)含布魯氏菌氣溶膠導(dǎo)致血清布魯氏菌抗體陽性的事件，其中有1例出現(xiàn)臨床癥狀。

布魯氏菌引起的全身感染會(huì)導(dǎo)致隱匿性癥狀，其中骨關(guān)節(jié)受累最常見[8]。其不典型的癥狀、較低的發(fā)病率是臨床誤診率高的最大原因，只有通過關(guān)節(jié)穿刺液的細(xì)菌培養(yǎng)和高血清抗體滴度，以及陽性的既往接觸史，才能明確診斷。布魯氏菌感染導(dǎo)致的PJI 報(bào)道較少，國內(nèi)僅有1 例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染報(bào)道，國外也僅有少量個(gè)案報(bào)道。來自以色列的Weil等[9]報(bào)道了3 例關(guān)節(jié)置換術(shù)后布魯氏菌感染的病例，并回顧性分析了既往文獻(xiàn)中4 例關(guān)節(jié)置換術(shù)后布魯氏菌感染的個(gè)案報(bào)道[10-13]。7 例病例中，膝關(guān)節(jié)4 例，髖關(guān)節(jié)3例。感染平均發(fā)生在初次置換術(shù)后2.5～14年，平均38.7 個(gè)月，僅2 例有全身發(fā)熱癥狀，另5 例僅表現(xiàn)為局部癥狀，術(shù)前3 例患者穿刺培養(yǎng)均為陰性，術(shù)前6例患者血培養(yǎng)均為陰性，有2例患者通過術(shù)中培養(yǎng)才明確布魯氏菌感染。這7 例患者布氏桿菌凝集試驗(yàn)均為陽性。有3例患者不伴假體松動(dòng)，通過抗生素治療得到控制。有3例患者因假體松動(dòng)，行二期翻修手術(shù)。1 例患者因感染控制不佳，行二期翻修手術(shù)。所有患者術(shù)后接受多西環(huán)素、利福平治療。本例患者術(shù)前穿刺培養(yǎng)陰性，既往史采集不足，也一定程度上影響了術(shù)前診斷。多西環(huán)素+利福平是布魯氏菌病治療的首選方案，米諾環(huán)素作為多西環(huán)素的替代藥物也有較好治療效果[14]。本例患者經(jīng)感染?？茣?huì)診指導(dǎo)抗生素治療，選擇米諾環(huán)素+利福平治療，為了兼顧覆蓋革蘭陰性細(xì)菌，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用頭孢曲松?；颊吒腥究刂茲M意，炎癥指標(biāo)逐漸降至正常。

治療PJI 的主要目標(biāo)是根除感染，防止其復(fù)發(fā)并恢復(fù)或保持關(guān)節(jié)功能[15]。除了抗感染治療外，手術(shù)治療是另一重要治療措施。目前有關(guān)PJI 的手術(shù)方案包括：原位清創(chuàng)保留關(guān)節(jié)假體、一期翻修、二期翻修、假體移除關(guān)節(jié)融合。治療方案的選擇取決于假體是否松動(dòng)，感染時(shí)間及其他因素綜合考慮。然而，盡管就葡萄球菌等常見病因的治療方法已達(dá)成共識(shí)，但由于缺乏大規(guī)模、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)以及較低的發(fā)生率，布魯氏菌假體關(guān)節(jié)感染的管理仍未標(biāo)準(zhǔn)化[16]。部分文獻(xiàn)報(bào)道了布魯氏菌導(dǎo)致的PJI，在未出現(xiàn)假體松動(dòng)的情況下，通過長(zhǎng)期單用抗生素全身治療，患者癥狀達(dá)到完全緩解[17-19]。其他文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)治療均選擇二期翻修手術(shù)，聯(lián)合長(zhǎng)期抗生素治療，并取得了完全緩解[9,16,20]。在這些報(bào)道中，抗生素治療時(shí)間至少持續(xù)6周以上，最長(zhǎng)則達(dá)19～26個(gè)月。本例患者由于術(shù)前未獲取陽性培養(yǎng)結(jié)果，故采取了常見細(xì)菌感染相關(guān)PJI的手術(shù)治療方法，通過假體型間隔器置入術(shù)，完成二期翻修手術(shù)第一期。但由于既往二期翻修術(shù)中，無論采用什么方式制作骨水泥間隔器，骨水泥間隔器留置期間，關(guān)節(jié)功能都較差，對(duì)最終翻修術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有一定影響。加上本例患者實(shí)屬經(jīng)濟(jì)困難，所以本病例選擇假體型間隔器，植入物選擇上利用其取下的原假體，盡量去除假體界面殘留骨水泥，經(jīng)高溫充分消毒去除殘留生物膜，用抗生素骨水泥進(jìn)行固定。目的是控制感染的同時(shí)，最大限度保留關(guān)節(jié)功能。術(shù)后聯(lián)合長(zhǎng)時(shí)間的抗布魯氏菌治療，患者癥狀緩解滿意，炎癥指標(biāo)下降明顯?；颊叱鲈汉罄^續(xù)口服米諾環(huán)素+利福平治療至術(shù)后3個(gè)月，期間定期復(fù)查紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白。如果感染控制穩(wěn)定后左膝關(guān)節(jié)功能好，也就可以避免再次行二期翻修術(shù)。

由于布魯氏菌可通過氣溶膠傳播，關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中使用脈沖加壓沖洗，使醫(yī)務(wù)人員存在一定感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。由于相關(guān)的關(guān)節(jié)置換病例比較少，尚沒有針對(duì)這類患者手術(shù)操作時(shí)的醫(yī)務(wù)人員防護(hù)措施標(biāo)準(zhǔn)的指南。國外有一例文獻(xiàn)報(bào)道，作者認(rèn)為，當(dāng)給關(guān)節(jié)布魯氏菌感染行關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)，若術(shù)前明確感染，術(shù)中建議使用N95口罩。當(dāng)術(shù)前未明確感染或未進(jìn)行相關(guān)防護(hù)時(shí)，為了預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)中醫(yī)務(wù)人員感染，當(dāng)患者確診手術(shù)操作部位感染來源于布魯氏菌，給予相關(guān)接觸的醫(yī)務(wù)人員術(shù)后口服3周的利福平+多西環(huán)素進(jìn)行預(yù)防治療，術(shù)后半年內(nèi)無一人出現(xiàn)血清學(xué)抗體陽性[21]。

綜上所述，布魯氏菌是十分罕見的PJI 感染致病菌，因此臨床上容易引起誤診或漏診。對(duì)于居住在布魯氏菌病流行地區(qū)且無其他明確感染誘因的關(guān)節(jié)置換患者，需考慮PJI的布魯氏菌感染。對(duì)于布魯氏菌相關(guān)PJI，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，選擇一期翻修或二期翻修。尤其對(duì)于已經(jīng)獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)，并有敏感抗生素的條件下，一期翻修不失為一種選擇，可以大大縮短治療時(shí)間，最大限度保留或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，節(jié)省費(fèi)用。