姜海，李曉博，薛英森，同毓龍，趙國(guó)龍，邱裕生

(1.西北婦女兒童醫(yī)院骨科，陜西 西安 710003；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710061)

兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是兒童較為常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)疾患，隨著近年來(lái)髖關(guān)節(jié)超聲的早期篩查，越來(lái)越多的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良兒童得到了早期的干預(yù)和治療，預(yù)后良好[1-4]。對(duì)于大于6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良兒童，閉合復(fù)位人類位石膏治療臨床中應(yīng)用廣泛，臨床效果也較滿意[5-7]。對(duì)于小于6個(gè)月的部分兒童，股骨頭脫位明顯，行Pavlik吊帶不能將股骨頭很穩(wěn)定地維持在髖臼內(nèi)，這樣的病例亦適合石膏外固定治療。髖關(guān)節(jié)造影術(shù)中可以直觀地觀察股骨頭復(fù)位情況，能很好地判斷是否有盂唇內(nèi)翻，能很好地輔助術(shù)中的閉合復(fù)位[8]。2015年1月至2017年7月西北婦女兒童醫(yī)院采用髖關(guān)節(jié)造影輔助閉合復(fù)位人類位石膏外固定早期治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良兒童14例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共14例，其中男1例，女13例；雙側(cè)8例，左側(cè)5例，右側(cè)1例；年齡4個(gè)月～1歲1個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：X線片診斷為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；術(shù)中采用髖關(guān)節(jié)造影；術(shù)后影像學(xué)資料完整；年齡小于1歲6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中未采用髖關(guān)節(jié)造影；影像學(xué)資料不完整；年齡大于1歲6個(gè)月。

1.2 方法 患兒仰臥位，采用雙髖屈曲外展位，經(jīng)股內(nèi)收肌下方進(jìn)針行髖關(guān)節(jié)造影。用普通10 mL注射器針頭，經(jīng)股內(nèi)收肌下方插入，斜向?qū)?cè)肩(見(jiàn)圖1)，進(jìn)入關(guān)節(jié)囊后有明顯的落空感。術(shù)中采用C型臂觀察針頭的位置，確定位置良好后緩慢推入1︰1稀釋的碘海醇，觀察雙下肢中立位、雙下肢外展內(nèi)旋位、雙髖屈曲外展位共三個(gè)位置的髖關(guān)節(jié)圖像，觀察股骨頭與髖臼的相對(duì)位置關(guān)系。輕柔地行手法復(fù)位，觀察股骨頭在髖臼內(nèi)穩(wěn)定的安全角度范圍，在合適的髖關(guān)節(jié)外展角度下行人類位石膏外固定。外固定后C型臂再次確認(rèn)股骨頸近端軸線指向髖臼中心，股骨頭與髖臼位置良好。

圖1 術(shù)中髖關(guān)節(jié)造影進(jìn)針位置

術(shù)后1周內(nèi)行雙髖磁共振檢查，確認(rèn)股骨頭在髖臼內(nèi)位置良好。人類位石膏外固定時(shí)間為2個(gè)月。2個(gè)月后取除石膏，先行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉2周，雙下肢能伸直后行第2次閉合復(fù)位人類位石膏外固定治療。均在手術(shù)室內(nèi)完成。第2次閉合復(fù)位操作流程與第1次一樣，術(shù)中常規(guī)行髖關(guān)節(jié)造影，觀察股骨頭與髖臼的位置。行2次人類位石膏治療后，再行雙下肢外展位石膏外固定治療2個(gè)月。石膏治療后佩戴雙下肢外展支具治療3～9個(gè)月。

2 結(jié) 果

術(shù)中髖關(guān)節(jié)造影發(fā)現(xiàn)髖臼盂唇內(nèi)翻2例。隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻的盂唇在治療過(guò)程中逐漸翻出，股骨頭與髖臼的間距逐漸減小。隨訪1年～2年9個(gè)月。隨訪結(jié)束時(shí)髖臼指數(shù)12例恢復(fù)至正常，股骨頭位置良好。2例髖臼指數(shù)仍大于正常，密切隨訪中。2例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，為Severin分型Ⅰ型，僅表現(xiàn)為股骨頭骺形態(tài)改變，沒(méi)有干骺端的其他改變。無(wú)髖關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生。

典型病例一為5個(gè)月女性患兒，以“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髖臼發(fā)育不良1周”為主訴入院，診斷為雙側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。入院后行磁共振檢查示雙側(cè)盂唇明顯內(nèi)翻(見(jiàn)圖3)，術(shù)中造影與術(shù)前磁共振檢查顯示一致。術(shù)后磁共振顯示左側(cè)盂唇部分間置于髖臼內(nèi)。行二次閉合復(fù)位人類位石膏外固定治療，1次雙下肢外展內(nèi)旋位石膏外固定治療。雙下肢外展支具佩戴9個(gè)月。術(shù)后1年10個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)股骨頭復(fù)位良好，髖臼指數(shù)仍大于正常(見(jiàn)圖2～7)。

圖2 雙側(cè)股骨近端位于外下象限，髖臼陡直 圖3 術(shù)前磁共振示雙側(cè)盂唇內(nèi)翻(箭頭所指為內(nèi)翻的盂唇) 圖4 術(shù)中造影示雙側(cè)盂唇明顯內(nèi)翻

典型病例二為6個(gè)月女性患兒，以“發(fā)現(xiàn)雙下肢不等長(zhǎng)1個(gè)月”為主訴入院，入院診斷：雙側(cè)髖臼發(fā)育不良，右側(cè)股骨頭脫位。入院后行術(shù)中髖關(guān)節(jié)造影閉合復(fù)位人類位石膏外固定治療2次，1次雙下肢外展內(nèi)旋位石膏外固定治療，雙下肢外展支具佩戴3個(gè)月。術(shù)后2年9個(gè)月隨訪示雙髖關(guān)節(jié)功能良好，雙下肢等長(zhǎng)。復(fù)查拍片示雙側(cè)髖臼發(fā)育良好，股骨頭形態(tài)良好，包容良好(圖8～12)。

圖8 雙側(cè)髖臼發(fā)育不良，右側(cè)股骨頭脫位 圖9 術(shù)中復(fù)位后髖關(guān)節(jié)造影圖像示右側(cè)股骨頭復(fù)位良好 圖10 閉合復(fù)位人類位石膏外固定后示右側(cè)股骨頭復(fù)位

3 討 論

髖關(guān)節(jié)造影在輔助閉合復(fù)位治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的臨床中運(yùn)用越來(lái)越廣泛。楊勇等[9]認(rèn)為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)造影操作簡(jiǎn)單，雖然有創(chuàng)，但可以動(dòng)態(tài)地顯示股骨頭與髖臼的相對(duì)關(guān)系，能指導(dǎo)臨床治療。Mitani等[10]對(duì)12～31個(gè)月的120例發(fā)育性髖脫位兒童共137側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)造影觀察。從正位和側(cè)位兩個(gè)方向觀察盂唇的前方、上方和后方。45髖有盂唇嵌頓于股骨頭與髖臼之間。通過(guò)平均14年的隨訪發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)有良好穩(wěn)定性，且沒(méi)有盂唇間置的病例，通過(guò)閉合復(fù)位治療能取得良好的效果。他們認(rèn)為對(duì)于有盂唇嵌頓的病例最好采用切開(kāi)復(fù)位治療。Hara等[11]觀察發(fā)現(xiàn)前側(cè)盂唇的形態(tài)與股骨頭的不規(guī)則形態(tài)有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。盂唇的形態(tài)與Severin的分型有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。認(rèn)為異常形態(tài)的盂唇觸發(fā)了股骨頭的不規(guī)則形態(tài)，可能與機(jī)械壓力有關(guān)，且負(fù)面影響髖關(guān)節(jié)的發(fā)育。本組有2例盂唇內(nèi)翻嵌頓于股骨頭與髖臼之間。在術(shù)中復(fù)位時(shí)，沒(méi)有達(dá)到完全的同心圓復(fù)位。經(jīng)過(guò)隨訪觀察，內(nèi)翻的盂唇逐漸被擠出，重新位于股骨頭的上方。股骨頭與髖臼內(nèi)側(cè)的間隙逐漸縮小，股骨頭獲得了同心圓復(fù)位。但隨訪的X線片顯示股骨頭骺出現(xiàn)了密度和形態(tài)的改變，發(fā)生了股骨頭缺血性壞死。髖臼指數(shù)依然大于正常，提示髖臼沒(méi)有獲得良好的發(fā)育。推測(cè)發(fā)生股骨頭缺血性壞死與間置的盂唇可能有一定的關(guān)系。間置的盂唇使復(fù)位后的股骨頭局部壓應(yīng)力增大，長(zhǎng)時(shí)間的不恰當(dāng)壓應(yīng)力導(dǎo)致股骨頭出現(xiàn)缺血性壞死。同時(shí)這種壓應(yīng)力也對(duì)盂唇造成了損傷，使軟骨發(fā)育緩慢，導(dǎo)致髖臼外上緣骨化延遲，髖臼指數(shù)持續(xù)改善不良。本組2例病例如果采用切開(kāi)復(fù)位，是否能達(dá)到更好的效果，需要更多的臨床病例進(jìn)行驗(yàn)證。

圖5 復(fù)位后造影圖像示雙側(cè)股骨頭位置可 圖6 術(shù)后磁共振示左側(cè)盂唇部分嵌頓于髖臼內(nèi) 圖7 術(shù)后1年10個(gè)月隨訪，雙側(cè)股骨頭位于髖臼內(nèi)，股骨頭骺形態(tài)異常

圖11 術(shù)后磁共振示雙側(cè)股骨頭與髖臼位置良好 圖12 術(shù)后2年9個(gè)月隨訪，雙側(cè)髖臼發(fā)育良好，股骨頭包容良好

閉合復(fù)位能達(dá)到同心圓復(fù)位是最理想的。這樣最有利于髖臼的發(fā)育。但在臨床中因?yàn)榫蕛?nèi)軟組織的阻擋、增粗的圓韌帶、內(nèi)翻的盂唇等，很多軟組織因素阻擋了股骨頭深入到髖臼內(nèi)。什么樣的閉合復(fù)位是可接受的？臨床對(duì)于可接受的標(biāo)準(zhǔn)還存在著爭(zhēng)議。有作者[12]認(rèn)為髖關(guān)節(jié)造影內(nèi)側(cè)造影池小于4 mm是穩(wěn)定的復(fù)位。Drummond[13]認(rèn)為正常的髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)造影池小于2 mm。但這種數(shù)據(jù)的測(cè)量會(huì)因C型臂的放大率不同導(dǎo)致結(jié)果不同。Zhang等[14]提出了一種新的測(cè)量方法，股骨頭覆蓋率(femoral head coverage，F(xiàn)HC)來(lái)預(yù)測(cè)閉合復(fù)位后的殘留髖臼發(fā)育不良。他們認(rèn)為FHC小于30%的病例中81.8%發(fā)生殘留髖臼發(fā)育不良。通過(guò)股骨頭與坐骨體之間的關(guān)系將復(fù)位的質(zhì)量分為三種類型，A型為股骨頭與坐骨體重疊；B型為股骨頭與坐骨體接觸；C型為股骨頭與坐骨體分離。C型病例發(fā)生殘留髖臼發(fā)育不良比例為52.6%，遠(yuǎn)高于B型(38.3%)和A型(13%)。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中要準(zhǔn)確測(cè)量股骨頭與髖臼內(nèi)側(cè)的間隙距離很難，但判斷股骨頭與坐骨體的相對(duì)位置比較容易。本組病例中單側(cè)盂唇內(nèi)翻第一次閉合復(fù)位術(shù)中髖關(guān)節(jié)造影為C型，第二次閉合復(fù)位術(shù)中髖關(guān)節(jié)造影為B型。雙側(cè)盂唇內(nèi)翻病例第一次閉合復(fù)位術(shù)中髖關(guān)節(jié)造影左側(cè)為B型，右側(cè)為C型。第二次閉合復(fù)位術(shù)中髖關(guān)節(jié)造影左側(cè)為A型，右側(cè)為B型。2例盂唇內(nèi)翻病例第二次的造影均提示股骨頭與髖臼的位置在改善。我們認(rèn)為A型和B型是可以接受的閉合復(fù)位，C型建議切開(kāi)復(fù)位治療。

臨床上廣泛采用人類位石膏外固定治療大于6個(gè)月的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良兒童，有作者[15-16]采用動(dòng)態(tài)石膏外固定治療DDH，結(jié)果顯示動(dòng)態(tài)石膏固定不僅不會(huì)增加DDH閉合復(fù)位后再脫位和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可以更好地促進(jìn)DDH閉合復(fù)位術(shù)后髖臼的發(fā)育。Gala等[17]認(rèn)為，髖臼軟骨上持續(xù)的機(jī)械應(yīng)力可能是髖臼盂唇退化的病理機(jī)制，動(dòng)態(tài)石膏中股骨頭的微動(dòng)作用可以避免股骨頭對(duì)髖臼的持續(xù)機(jī)械應(yīng)力，因此猜測(cè)股骨頭的微動(dòng)作用可能促進(jìn)髖臼的發(fā)育，但仍需進(jìn)行相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)。李連永等[18]采用大白兔動(dòng)物模型研究了不同的石膏外固定方式(人類位、蛙位、動(dòng)態(tài)蛙式位石膏)對(duì)股骨頭軟骨和血供的影響，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)蛙式位石膏固定方式表現(xiàn)為軟骨細(xì)胞的凋亡相對(duì)較少，股骨頭血流灌注干擾較小，認(rèn)為可能有助于減少股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。我們認(rèn)為對(duì)于股骨頭在髖臼內(nèi)穩(wěn)定(Barlow試驗(yàn)陰性)的兒童，可以采用動(dòng)態(tài)石膏外固定治療；而對(duì)于股骨頭在髖臼內(nèi)不穩(wěn)定(Barlow試驗(yàn)陽(yáng)性)的兒童，人類位石膏更加穩(wěn)定，更有利于髖臼的發(fā)育。

雖然在術(shù)中通過(guò)髖關(guān)節(jié)造影確認(rèn)了是可接受的復(fù)位，術(shù)后仍有必要再行影像學(xué)檢查確認(rèn)股骨頭的位置。單純的X線片是不夠的，因?yàn)橛惺嗟淖钃?，顯影不清楚；同時(shí)二維圖像可能會(huì)將向后脫位的股骨頭誤認(rèn)為復(fù)位良好。三維CT能從冠狀位，矢狀位，橫斷位三個(gè)方位確定股骨頭與髖臼的相對(duì)位置，診斷更為準(zhǔn)確。只是放射性較大，嬰幼兒生理特點(diǎn)使其對(duì)放射性的敏感性較成人更強(qiáng)，限制了臨床運(yùn)用。目前磁共振是術(shù)后確定股骨頭位置的最常用檢查方式[19]。磁共振沒(méi)有放射性，具有良好的軟組織分辨能力，可以三維觀察股骨頭與髖臼的相對(duì)位置，可以很好地顯示盂唇、圓韌帶、髂腰肌、關(guān)節(jié)囊等軟組織情況。石膏外固定也不影響其評(píng)價(jià)復(fù)位效果。Gould等[20]通過(guò)回顧性研究34例石膏外固定治療后DDH兒童的髖關(guān)節(jié)磁共振，表明磁共振是評(píng)價(jià)石膏固定后髖關(guān)節(jié)的有用工具，僅軸位和冠狀位T2加權(quán)像兩個(gè)序列即能快速準(zhǔn)確地提供髖關(guān)節(jié)解剖信息，且每個(gè)序列掃描時(shí)間均小于3 min，有望實(shí)現(xiàn)整個(gè)髖關(guān)節(jié)掃描時(shí)間小于15 min，從而避免使用鎮(zhèn)靜劑。Rosenbaum等[21]也認(rèn)為磁共振可以多平面確認(rèn)中心性復(fù)位，是評(píng)估石膏外固定后效果的有利工具。指出影響同心圓復(fù)位的關(guān)節(jié)外主要因素包括緊張的內(nèi)收肌和髂腰肌，緊縮的關(guān)節(jié)囊；關(guān)節(jié)內(nèi)因素包括內(nèi)翻的盂唇、增生的脂肪、增粗的圓韌帶和/或髖臼橫韌帶。Jaremko等[22]觀察41例共55側(cè)發(fā)育不良的兒童髖關(guān)節(jié)，研究表明在閉合復(fù)位石膏外固定后的髖關(guān)節(jié)磁共振檢查，可以準(zhǔn)確評(píng)估髖臼的幾何結(jié)構(gòu)、復(fù)位的程度和復(fù)位的阻礙因素。本組病例術(shù)后均行髖關(guān)節(jié)磁共振檢查，以確保股骨頭在髖臼內(nèi)位置良好。2例盂唇內(nèi)翻的病例術(shù)后磁共振顯示部分盂唇仍嵌頓于股骨頭與髖臼內(nèi)緣之間。2個(gè)月后復(fù)查磁共振顯示股骨頭與髖臼位置良好，內(nèi)翻的盂唇完全翻出。

本組病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，未來(lái)需要更多的病例和更長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪來(lái)進(jìn)一步觀察髖關(guān)節(jié)造影閉合復(fù)位人類位石膏外固定治療DDH兒童的療效。從短期效果看，髖關(guān)節(jié)造影有助于判斷術(shù)中股骨頭與髖臼的相對(duì)位置，能輔助閉合復(fù)位。人類位石膏外固定能促進(jìn)髖臼的發(fā)育，但對(duì)于盂唇內(nèi)翻嚴(yán)重的病例可能需要切開(kāi)復(fù)位治療才能取得更好的臨床效果。