潘宇波，馮皓宇，陳晨，秦志勇，黃懿，馬迅

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西白求恩醫(yī)院骨科，山西 太原 030032)

脊柱退行性疾病的發(fā)病率在人群中一直呈上升趨勢，目前已經(jīng)成為脊柱疾患的首要病因[1]。頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)(posterior cervical expansive open-door laminoplasty，EODL)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病(multi-segmental cervical spondylotic myelopathy，MCSM)、頸椎后縱韌帶骨化癥(cervical ossification of posterior longitudinal ligment，C-OPLL)等疾病的主要手術(shù)方式，現(xiàn)有研究已經(jīng)證明EODL在緩解脊髓壓迫和改善神經(jīng)功能方面具有明確且持久的療效[2]。EODL不進行椎體間融合，手術(shù)使頸脊髓向后漂移，產(chǎn)生了直接的和間接的減壓效應(yīng)[3]。由于EODL不可避免地會對頸后部肌肉群及韌帶造成損傷，可能導(dǎo)致正常頸椎曲度發(fā)生變化，甚至出現(xiàn)后凸畸形，破壞頸椎矢狀面平衡[4]，因此術(shù)后維持或重建正常的頸椎矢狀面平衡對改善力學(xué)環(huán)境、促進神經(jīng)功能恢復(fù)及脊柱的長期穩(wěn)定均有重要意義[5]。目前對EODL術(shù)后頸椎矢狀面平衡影像學(xué)參數(shù)和頸椎矢狀面平衡變化之間的關(guān)系研究較少，本研究將回顧性分析EODL術(shù)后患者的影像學(xué)及臨床資料，探索EODL對頸椎矢狀面平衡的影響，分析頸椎矢狀面平衡相關(guān)影像學(xué)參數(shù)與臨床恢復(fù)指標之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2017年12月在我院行EODL(C3～C7)的197例患者臨床資料。(1)納入標準：影像學(xué)顯示多節(jié)段頸椎間盤突出、發(fā)育或退行性頸椎管狹窄或連續(xù)后縱韌帶骨化，且有明顯的神經(jīng)壓迫癥狀和體征；(2)排除標準：需一期或二期聯(lián)合前路手術(shù)；明顯頸椎后凸畸形；椎間盤突出、巨大骨贅占據(jù)椎管超60%[6]；腫瘤、結(jié)核及創(chuàng)傷患者；未能根據(jù)研究要求行相關(guān)檢查和評分者及失訪者。根據(jù)病例納入及排除標準，共有108例具有完整隨訪資料的患者入選。其中男性69例，女性39例；年齡39～84歲，平均年齡(61.3±11.0)歲。其中包括：多節(jié)段脊髓型頸椎病患者64例，后縱韌帶骨化癥患者35例，發(fā)育或退變性頸椎管狹窄癥患者9例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 患者全身麻醉，取約30°頭高足低俯臥位，屈頸，頭額部置于頭架上。以C2和C7棘突為標志，后正中縱行切口依次切開皮膚、皮下，骨膜下剝離C3～C7雙側(cè)椎旁肌，顯露棘突、雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部。在兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣開槽。以右側(cè)為鉸鏈側(cè)，磨除皮質(zhì)骨及部分松質(zhì)骨，保留內(nèi)層皮質(zhì)；開門側(cè)咬除殘余內(nèi)板骨質(zhì)完成“開門”。以鉸鏈側(cè)為支點，用椎板夾持器將開門側(cè)椎板緩慢、輕柔地翻向鉸鏈側(cè)，使用骨膜剝離器沿側(cè)塊內(nèi)緣輔助撐開開門側(cè)椎板，使開門距離達到10 mm，椎板掀開的角度約40°。選擇合適的鈦板，螺釘固定。G臂透示內(nèi)固定位置良好后，止血、沖洗切口，留置1根引流管，逐層縫合，敷料包扎固定術(shù)區(qū)。術(shù)后頸托保護4～6周，盡早行頸部功能鍛煉。

1.2.2 治療效果評價方法 由專職隨訪人員電話聯(lián)系患者于我院骨科專家門診復(fù)診，拍攝標準頸椎正側(cè)位X線片，由兩位未參與本研究的骨科醫(yī)師在側(cè)位X線片上進行影像學(xué)參數(shù)的測量，取兩人測量結(jié)果的平均值。指導(dǎo)患者正確填寫日本矯形外科協(xié)會頸椎功能評分(Japanese orthopaedic association，JOA)、頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)、健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)獲得分數(shù)，同時對患者進行軸性癥狀療效標準評定(曾巖標準)，其中“可”和“差”表示有明顯頸部癥狀。

(1)神經(jīng)功能及生活質(zhì)量評價：采用日本矯形外科協(xié)會頸椎功能評分(Japanese orthopaedic association，JOA)評價神經(jīng)功能改善情況，并計算改善率，改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)×100%；NDI指數(shù)用于評估頸部功能狀態(tài)，VAS評分用于評估頸部疼痛程度，VAS評分與曾巖標準共同判定隨訪時患者軸性癥狀的嚴重程度，計算患者明顯頸部癥狀的發(fā)生率。(2)影像學(xué)評價：包括C0～2Cobb角(顱底連線與C2椎體下終板切線的夾角)、C2～7SVA(C2椎體中點垂線至C7椎體后上緣的距離)、C2～7Cobb角(C2和C7椎體下緣切線的垂線所成的內(nèi)側(cè)角)、T1-Slope(T1椎體上緣切線與水平線的交角，見圖1)。(3)數(shù)據(jù)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，對術(shù)前、術(shù)后第24個月時各項影像學(xué)參數(shù)及JOA、NDI及VAS評分進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗及雙變量相關(guān)性分析(Pearson)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

a C0～2Cbbb角 b SVA c C2～7Cbbb角 d T1-Slope

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)功能改善情況及生活質(zhì)量評價 JOA評分由術(shù)前(11.16±2.28)分增加至(14.08±2.17)分，平均神經(jīng)功能改善率為(46.5±3.8)%。SF-36評分由術(shù)前(42.76±5.63)分增加至(51.25±5.82)分。NDI指數(shù)及VAS評分分別由術(shù)前(15.61±5.43)分、(4.64±1.87)分降低為(11.36±7.93)分、(3.31±1.62)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 神經(jīng)功能及生活質(zhì)量評價指標的變化(分)

2.2 頸椎矢狀面平衡參數(shù)評價 C0～2Cobb角由(11.37±5.54)°增加為(15.36±4.51)°，C2～7Cobb角由(13.93±8.68)°減少為(10.65±8.72)°，C2～7SVA由(21.09±5.86)mm增加為(25.49±11.52)mm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T1-Slope的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。C0～2Cobb角增加與C2～7SVA的增加有正相關(guān)關(guān)系(Pearson=0.420，P=0.015)。

表2 矢狀面平衡評價參數(shù)

根據(jù)術(shù)前T1-Slpoe的中位數(shù)(27.4°)將患者分為高T1組和低T1組，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但隨訪時低T1組患者SF-36評分較高T1組患者高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.044，見表3)。

表3 高T1組和低T1組術(shù)前一般資料比較

兩組患者隨訪時T1-Slope變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而C0～2Cobb角及C2～7SVA增加、C2～7Cobb角減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。高T1組及低T1組患者的JOA、NDI、SF-36評分均較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表4～5)。

表4 高T1組手術(shù)前后矢狀面影像學(xué)參數(shù)及臨床癥狀改善情況比較

2.3 高T1組和低T1組患者軸性癥狀嚴重程度的比較 高T1組術(shù)前VAS評分為(4.85±2.27)分，術(shù)后24個月隨訪為(3.13±1.60)分；低T1組術(shù)前VAS評分為(4.18±1.00)分，術(shù)后24個月隨訪時為(2.45±1.31)分，手術(shù)前后相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015)。依據(jù)曾巖標準，高T1組軸性癥狀評分優(yōu)0例，良19例，可28例，差7例，即明顯頸部癥狀者35例，發(fā)生率為64.8%；低T1組軸性癥狀評分優(yōu)6例，良30例，可16例，差2例，即明顯頸部癥狀者18例，發(fā)生率為33.3%。

表5 低T1組手術(shù)前后矢狀面影像學(xué)參數(shù)及臨床癥狀改善情況比較

2.4 典型病例 56歲女性患者，因“雙上肢麻木、無力2年，加重3個月”入院。入院診斷：脊髓型頸椎病。術(shù)前頸椎MRI顯示C3～C7頸椎間盤突出。術(shù)前完善檢查后行EODL(C3～C7)，術(shù)后予消炎、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療，頸托固定4周?；颊咝g(shù)后未發(fā)生明顯的軸性癥狀，自述雙上肢輕松，麻木感較前明顯緩解，下地四肢活動良好。術(shù)后復(fù)查MRI顯示脊髓壓迫完全解除，術(shù)后不同時間段復(fù)查X線片均顯示內(nèi)固定位置良好，無松動、移位、再關(guān)門等跡象，但不同時間段的頸椎側(cè)位X線片顯示頸椎矢狀位平衡發(fā)生了變化(見表6，見圖2～6)。

表6 典型病例不同隨訪時間的頸椎矢狀面平衡參數(shù)情況

圖2 術(shù)前X線片示頸椎退行性變，但頸椎曲度良好

圖3 術(shù)后3個月X線片示頸椎前傾及上頸椎過伸 圖4 術(shù)后6個月X線片示頸椎前傾及上頸椎過伸增加

圖5 術(shù)后12個月X線片示頸椎明顯前傾，上頸椎過伸繼續(xù)增大 圖6 術(shù)后24個月X線片示明顯的頸椎前傾及上頸椎過伸

3 討 論

3.1 EODL術(shù)后頸椎矢狀面平衡的變化及相關(guān)參數(shù)的意義 Tang等[7]發(fā)現(xiàn)，當C2～7SVA大于40 mm時可造成術(shù)后頸部功能恢復(fù)差，顯著影響NDI評分。Smith等[8]發(fā)現(xiàn)JOA評分的變化與C2～7SVA的變化有負相關(guān)關(guān)系。本研究中，雖然術(shù)后24個月隨訪時C2～7SVA增大，頸椎有前傾的趨勢，但患者的神經(jīng)功能及生活質(zhì)量均得到改善，這可能與隨訪時患者C2～7SVA平均值僅為24 mm，遠低于警戒值(40 mm)有關(guān)。Sodeyama等人[9]認為術(shù)后MRI顯示頸脊髓后移>3 mm時可取得滿意的療效。雖然頸椎有前傾趨勢，但是由于趨勢小且伴隨頸椎管的擴大，頸脊髓得到徹底減壓及釋放，因此手術(shù)療效并未受影響。

T1-Slope是近年來引入的評價頸椎整體矢狀面平衡的重要參數(shù)，亦可表示頸椎前傾的程度。Knott[10]認為T1-Slope的增加伴隨著C2～7Cobb及C2～C7SVA的增加；當T1-Slope>25°或<13°時，術(shù)后很難保持頸椎矢狀面平衡。然而最近有報道稱術(shù)前T1-Slope的大小不影響術(shù)后頸椎矢狀面的平衡[11]。雖然本研究中沒有發(fā)現(xiàn)T1-Slope與其他影像學(xué)參數(shù)間的關(guān)系，但我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前平均T1-Slope為26.9°，與術(shù)后第24個月的26.3°相比并未發(fā)生明顯變化，因此，我們認為T1-Slpoe可能是每一個個體特有的參數(shù)，并不會對EODL術(shù)后頸椎矢狀面平衡產(chǎn)生影響，Cho[11]及Rao[12]研究也得出了同樣的結(jié)論。這可能是因為T1椎體固定在肋骨兩側(cè)，C3～7EODL并未對T1椎體結(jié)構(gòu)造成破壞，因此T1-Slpoe并不會發(fā)生明顯變化。隨訪時高T1組SF-36評分較低T1組低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.044)，這可能提示術(shù)前高T1-Slope患者頸椎前傾明顯，頸后部肌肉需要更大的力量來維持矢狀面平衡，當頸后部肌肉遭到手術(shù)破壞時，這種調(diào)節(jié)機制很容易失代償，使患者生活質(zhì)量出現(xiàn)一定的下降。

3.2 頸椎矢狀面平衡的代償 頸椎作為一個整體，下頸椎平衡狀態(tài)的改變勢必會導(dǎo)致上頸椎的繼發(fā)性改變。Tang等[7]研究發(fā)現(xiàn)，EODL術(shù)后C0～2Cobb角增大。本研究中也證實了這一說法，且術(shù)后C0～2Cobb角的變化與C2～7SVA的增加有正相關(guān)關(guān)系(Pearson=0.420，P=0.015)。當EODL術(shù)后頸椎發(fā)生前傾時，機體代償性加強上頸椎后伸的程度，防止頸椎過度前移，以此來維持視野水平、頭顱重心和頸椎穩(wěn)定。Ames等[5]人發(fā)現(xiàn)，正常人群發(fā)生頸椎后凸可以繼發(fā)腰椎前凸角增大。因此我們認為EODL術(shù)后頸椎矢狀面平衡可以通過上頸椎及脊柱其他部分的平衡變化來代償。

3.3 頸椎矢狀面平衡與術(shù)后軸性癥狀發(fā)生的關(guān)系 軸性癥狀(axial syptoms，AS)是EODL術(shù)后常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為患者出現(xiàn)長期的頸項部及肩背部肌肉痙攣、酸脹疼痛以及沉重僵硬感，嚴重影響患者的工作和生活[13]。從生理角度看，頸椎的生理曲度及穩(wěn)定性依靠頸椎椎體和肌肉-韌帶復(fù)合體維持，其中頸椎靜態(tài)穩(wěn)定性的維持主要是靠后者實現(xiàn)[14]。由于EODL不同程度地破壞了頸椎骨性結(jié)構(gòu)及棘突-肌肉-韌帶復(fù)合體，導(dǎo)致頸椎后柱結(jié)構(gòu)分擔及傳遞荷載的功能部分喪失，加速了局部力學(xué)平衡的失調(diào)；同時術(shù)后頸椎有前傾的趨勢，頸后部肌肉需要更大的力量來維持頸部直立，導(dǎo)致AS的發(fā)生。

本研究中發(fā)現(xiàn)，高T1組患者隨訪時出現(xiàn)明顯頸部癥狀的患者明顯多于低T1組的患者，且隨訪時高T1組VAS評分(3.13±1.60)分，明顯高于低T1組(2.45±1.31)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015)，這說明術(shù)前高T1-Slope的患者術(shù)后發(fā)生軸性癥狀的概率及嚴重程度較低T1組患者更明顯。同時，術(shù)前高T1-Slope患者隨訪時C0～2Cobb角的平均值為(17.23±3.30)°，較低T1組(13.52±4.37)°更大，高T1組上頸椎的過度后伸需要頸后部肌肉更強的持續(xù)收縮來維持，這可能會導(dǎo)致肌肉痙攣，引起AS。Miao等[15]研究結(jié)果顯示術(shù)后患者佩戴頸托2～3個月，其AS發(fā)生率為34%，佩戴頸托2周，其AS發(fā)生率為21%，這可能是由于術(shù)后長期佩戴頸托限制頸椎活動，導(dǎo)致頸后部肌肉廢用性萎縮，導(dǎo)致AS的發(fā)生。Takeshi等[16]認為，EODL術(shù)后早期進行頸椎功能鍛煉不會加重神經(jīng)損傷而影響手術(shù)療效。因此術(shù)中不僅要保護后方肌肉-韌帶復(fù)合體，以維持和保證頸椎生理曲度，減少因上頸椎過度后伸而造成的肌肉損傷和緩解頸部肌肉痙攣，而且內(nèi)固定穩(wěn)定后早期去除頸托和頸后肌功能鍛煉也是減輕或減少AS的重要途徑[17-18]。

綜上所述，頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)對頸椎矢狀面平衡存在一定的影響，頸椎表現(xiàn)為前傾趨勢，但是通過上頸椎過度后伸的代償，維持了頭顱重心、視線水平及頸椎穩(wěn)定。T1-Slope作為一個相對恒定不變的影像學(xué)參數(shù)，無論術(shù)前T1-Slope的大小、術(shù)后患者的神經(jīng)功能、頸椎功能均可獲得滿意的恢復(fù)。對于術(shù)前高T1-Slope的患者，不僅術(shù)中應(yīng)注意對肌肉-韌帶復(fù)合體的保護，而且術(shù)后應(yīng)早期去除頸托，鍛煉頸后部肌肉，減少或減輕軸性癥狀對患者生活質(zhì)量的影響。