倪淑宇 王曉麗

（重慶市黔江中心醫(yī)院，重慶 409000）

急性冠狀動脈綜合征多因陣發(fā)性胸痛胸悶癥狀就診，并可快速進展形成重度心律失常、心力衰竭甚至心源性猝死，嚴(yán)重威脅生命安全［1］。目前對于符合指征的急性冠狀動脈綜合征患者推薦行PCI術(shù)治療以快速有效重建冠脈血運，但術(shù)中操作往往對冠脈內(nèi)皮造成損傷，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮增生加重，術(shù)后易出現(xiàn)再狹窄或斑塊破裂，再發(fā)心絞痛風(fēng)險較高，嚴(yán)重影響臨床預(yù)后［2］。對于PCI術(shù)后心絞痛患者，西醫(yī)多采用常規(guī)抗心絞痛藥物方案進行干預(yù)，但臨床療效欠佳，部分患者還需二次PCI或搭橋手術(shù)［3］。中醫(yī)藥療法近年來被廣泛用于心血管疾病臨床治療，被證實可與西醫(yī)形成較強互補。中醫(yī)所具有的辨證分型治療、整體調(diào)節(jié)及多靶點干預(yù)優(yōu)勢在改善病情控制效果和保護心臟功能方面亦顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢［4］。本文旨在探討活血化痰寧心飲治療急性冠脈綜合征PCI術(shù)后心絞痛療效及作用機制，為中西醫(yī)結(jié)合方案應(yīng)用積累更多臨床證據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PCI術(shù)指征［5］，且在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生心絞痛；符合痰瘀互結(jié)證辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；心絞痛分級Ⅲ級；年齡≤75歲；方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)后合并急性心肌梗死者；嚴(yán)重心肺功能不全者；重度心律失常者；嚴(yán)重感染和內(nèi)科疾病難以控制者；精神系統(tǒng)疾病者；過敏體質(zhì)者。

1.2 臨床資料 選取本院2016年4月至2018年4月收治的急性冠脈綜合征PCI術(shù)后心絞痛患者144例，以隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各72例。對照組男性 40例，女性32例；年齡37～71歲，平均（44.12±5.60）歲；距上次PCI手術(shù)平均時間（6.20±1.48）個月。觀察組男性43例，女性29例；年齡39～72歲，平均（44.30±5.66）歲；距上次PCI手術(shù)平均時間（6.15±1.44）個月。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用西醫(yī)規(guī)范干預(yù)方案。1）靜臥休息，持續(xù)心電監(jiān)護及吸氧。2）對于合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾者積極控制原發(fā)疾病。3）抗心絞痛藥物方案為阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）+阿托伐他?。?0 mg/d）+硝酸異山梨酯（20 mg/d）+美托洛爾（50 mg/d）。觀察組則在此基礎(chǔ)上加用活血化痰寧心飲：丹參30 g，茯苓20 g，瓜蔞20 g，龍骨20 g，白術(shù)15 g，葛根15 g，半夏15 g，桂枝15 g，郁金12 g，土鱉蟲10 g，枳殼10 g，薤白10 g，人參30 g，甘草8 g。自汗乏力甚者加黃芪20 g，失眠甚者加炒酸棗仁20 g，便秘腹脹甚者加厚樸15 g，食欲不振甚者加雞內(nèi)金15 g，反酸燒心甚者加煅瓦楞子15 g。每天1劑，加水400 mL煎至200 mL，早晚溫服。兩組療程均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄患者治療前后每次癥狀持續(xù)時間和每日硝酸甘油用量，計算平均值；2）依據(jù)《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專家共識》［6］進行胸痛和胸悶癥狀評分，每項分值0～6分，分值越高則癥狀越嚴(yán)重；3）血脂指標(biāo)包括中總膽固醇（TC）、三酰甘油（TAG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），采用羅氏Cobas 710型全自動生化分析儀檢測；4）超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、內(nèi)皮素-1（ET-1）及血管性血友病因子（vWF）水平檢測采用珠海泉暉免疫比濁法檢測試劑盒。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后每次癥狀持續(xù)時間和每日硝酸甘油用量比較 見表1。兩組患者治療后每次癥狀持續(xù)時間和每日硝酸甘油用量均顯著低于治療前（P<0.05），觀察組低于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后胸痛和胸悶癥狀評分比較 見表2。兩組患者治療后胸痛和胸悶癥狀評分均顯著低于治療前（P<0.05），觀察組低于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后每次癥狀持續(xù)時間和每日硝酸甘油用量比較（±s）

表1 兩組治療前后每次癥狀持續(xù)時間和每日硝酸甘油用量比較（±s）

與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同

組別觀察組（n=72）對照組（n=72）時間治療前治療后治療前治療后每次癥狀持續(xù)時間（min）8.31±1.39 3.40±0.57*△8.25±1.36 5.02±1.05*每日硝酸甘油用量（g）2.90±0.63 0.73±0.18*△2.96±0.67 1.40±0.35*

表2 兩組治療前后胸痛和胸悶癥狀評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后胸痛和胸悶癥狀評分比較（分，±s）

組別 時間 胸痛 胸悶觀察組（n=72）對照組（n=72）治療前治療后治療前治療后4.60±1.17 1.60±0.44*△4.48±1.11 2.45±0.68*4.41±1.37 1.35±0.48*△4.34±1.32 2.18±0.77*

2.3 兩組治療前后血脂水平比較 見表3。兩組治療后血脂指標(biāo)水平均較治療前改善（P<0.05），觀察組改善程度更為顯著（P<0.05）。

表3 兩組治療前后血脂水平比較（mmol/L，±s）

表3 兩組治療前后血脂水平比較（mmol/L，±s）

組別觀察組（n=72）對照組（n=72）時間治療前治療后治療前治療后TC 6.43±1.08 3.98±0.63*△6.31±1.04 4.75±0.85*TAG 2.64±0.88 1.77±0.40*△2.58±0.85 2.23±0.63*LDL-C 3.70±1.32 2.30±0.69*△3.61±1.27 2.83±0.92*HDL-C 1.12±0.30 1.69±0.51*△1.15±0.32 1.42±0.41*

2.4 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較 見表4。兩組治療后炎性細(xì)胞因子水平均顯著低于治療前（P<0.05），觀察組低于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后hs-CRP、IL-6水平比較（±s）

表4 兩組治療前后hs-CRP、IL-6水平比較（±s）

組別觀察組（n=72）對照組（n=72）時間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）4.59±1.24 1.66±0.42*△4.50±1.21 2.78±0.77*IL-6（ng/L）154.50±17.57 94.10±10.33*△156.86±18.24 120.52±14.07*

3 討論

流行病學(xué)報道顯示［7-8］，急性冠脈綜合征患者行PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛癥狀比例可達30%～40%，其中超過10%屬于嚴(yán)重心絞痛不良事件，這一現(xiàn)象可能與術(shù)中損傷導(dǎo)致血栓形成、冠狀動脈痙攣、支架再狹窄及精神心理等多方面因素有關(guān)。已有研究顯示［9］，炎癥因子大量形成及繼發(fā)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)在心絞痛病情進展過程發(fā)揮著關(guān)鍵作用，其中hs-CRP水平已被證實和冠脈斑塊不穩(wěn)定型及心絞痛發(fā)生風(fēng)險存在相關(guān)性；而IL-6則能夠反映冠狀動脈粥樣硬化斑塊炎癥反應(yīng)狀態(tài)。

對于PCI術(shù)后心絞痛患者目前西醫(yī)常規(guī)治療方案僅能部分改善臨床癥狀，心功能保護作用局限，相當(dāng)部分患者需再行介入手術(shù)治療，嚴(yán)重影響正常工作生活，亦加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［10］。PCI術(shù)后心絞痛中醫(yī)學(xué)并無特定表述，多將其歸于“胸痹心痛”范疇；該病屬本虛標(biāo)實之證，以臟腑氣血虧虛為發(fā)病之本，以血瘀、痰阻為標(biāo)［11］。病者行介入手術(shù)后盡管對冠脈進行物理性疏通，一定程度上增加冠脈及心肌血流量，但機體內(nèi)痰瘀搏結(jié)、心陽不振狀態(tài)并未扭轉(zhuǎn)，同時手術(shù)還可導(dǎo)致血絡(luò)損傷，加重瘀血痰濕內(nèi)生［12］。此外因反復(fù)胸痛和手術(shù)創(chuàng)傷影響，病者多存在抑郁焦慮情緒，心神不寧證候［13］。根據(jù)以上病機病因，筆者認(rèn)為急性冠脈綜合征PCI術(shù)后心絞痛治療仍應(yīng)以健脾溫陽、活血通脈及祛痰寧心為治則。本次研究所用活血化痰寧心飲組分中，丹參通絡(luò)活血，龍骨固精寧心，茯苓燥濕健脾，瓜蔞滌痰行氣，白術(shù)健脾除濕，葛根通陽生津，半夏化痰利濕，桂枝通脈升陽，郁金解郁散結(jié)，土鱉蟲破血散瘀，枳殼祛痰消積，薤白寬胸散結(jié)，人參補中益氣，而甘草則調(diào)和諸藥以共奏標(biāo)本兼治之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，瓜蔞提取物可有效擴張冠脈、增加心肌血流量，下調(diào)血清TAG和TC水平［14］；丹參具有顯著抑制單核細(xì)胞活化，干擾促炎細(xì)胞因子釋放及降低血管平滑肌細(xì)胞增殖速率等多種作用［15］；葛根素能夠顯著增加心肌微循環(huán)血流灌注量，減輕心肌炎癥反應(yīng)［16］；而桂枝在減輕心臟神經(jīng)官能癥狀、糾正心律失常發(fā)生及緩解負(fù)面情緒狀態(tài)方面作用已被證實［17］。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者每次癥狀持續(xù)時間、每日硝酸甘油用量、治療前后胸痛和胸悶癥狀評分及血脂指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對照組，提示中西醫(yī)結(jié)合療法用于急性冠脈綜合征PCI術(shù)后心絞痛患者治療更有助于提高療效和調(diào)節(jié)血脂水平。而觀察組治療后炎性細(xì)胞因子水平均顯著低于對照組，則證實增加中藥復(fù)方較西醫(yī)單用可有效抑制炎癥反應(yīng)水平，而這可能是該方案具有更佳療效的機制所在。

綜上所述，活血化痰寧心飲治療急性冠脈綜合征PCI術(shù)后心絞痛能夠顯著改善臨床癥狀，縮短癥狀持續(xù)時間，減少硝酸甘油用量，調(diào)節(jié)血脂代謝，值得進一步研究。