陳碧華 王青青 陳俊玲 施珺愷 陳冬瑋

心臟康復(fù)是穩(wěn)定病情、預(yù)防心血管事件再發(fā)的關(guān)鍵所在，其主要是通過多種干預(yù)措施，為心血管疾病患者提供長期綜合性醫(yī)療保健服務(wù)，可有效減輕疾病對身心的不良影響[1-2]。建立、完善院外心臟康復(fù)模式對滿足冠心病患者多層次需求具有重要意義。社區(qū)心臟康復(fù)路徑以藥物處方、運(yùn)動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方等五大處方作為基本內(nèi)容，實施全方位評估，對社區(qū)心血管疾病患者開展個體化干預(yù)，有利于控制或緩解癥狀，降低再梗死和猝死風(fēng)險。基于此，本研究將社區(qū)心臟康復(fù)路徑應(yīng)用于冠心病患者，探討其對患者體適能和生活質(zhì)量的影響，旨在為院外心臟康復(fù)提供新途徑。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.對象:2017年10月～2019年1月于我院就診的冠心病患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)靜息左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%；(2)經(jīng)上級醫(yī)院Ⅰ級及Ⅱ級心臟康復(fù)后評估適合在社區(qū)進(jìn)行心臟康復(fù)者；(3)自愿參與并配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠等不適宜進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)；(2)有心臟停跳或猝死病史；(3)存在嚴(yán)重并發(fā)癥或血管重建；(4)室性心律失常；(5)病后或術(shù)后心肌缺血；(6)經(jīng)上級醫(yī)院評估不建議進(jìn)行社區(qū)心臟康復(fù)；(7)合并其他臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變；(8)臨床資料缺失。依據(jù)建檔順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組和對照組，每組39例。兩組患者性別、年齡、病程、心功能分級、受教育程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較[例，(%)]

2.方法

(1)干預(yù)方法：對照組患者采取常規(guī)護(hù)理，開展健康教育，每次20 min，向患者詳細(xì)講解冠心病基本知識、心臟康復(fù)內(nèi)容與意義、如何養(yǎng)成健康生活方式等，指導(dǎo)其與家屬學(xué)會測量血壓和心率，監(jiān)督其通過康復(fù)日記形式做好用藥及日常運(yùn)動情況記錄工作。待患者病情穩(wěn)定、心率及血壓恢復(fù)正常后，鼓勵、指導(dǎo)其進(jìn)行適度康復(fù)運(yùn)動，叮囑患者運(yùn)動時心率需維持目標(biāo)心率=(最大心率-靜息心率)×運(yùn)動強(qiáng)度+靜息心率，運(yùn)動強(qiáng)度選擇為目標(biāo)心率的60%，參照冠心病患者自我感知勞累程度進(jìn)行運(yùn)動，且運(yùn)動訓(xùn)練時應(yīng)由護(hù)理人員和家屬全程參與，并佩戴便攜式心電監(jiān)護(hù)儀，運(yùn)動期間密切監(jiān)測患者心率變化情況，若出現(xiàn)面色蒼白、心悸、頭暈等不適癥狀，應(yīng)立即終止運(yùn)動。綜合評估冠心病患者體適能狀況，包括身體和四肢柔韌性、四肢肌力、運(yùn)動耐力，并告知患者家屬體適能測試目的，為冠心病患者與家屬播放心臟康復(fù)運(yùn)動指導(dǎo)視頻，鼓勵其對康復(fù)訓(xùn)練提出相關(guān)問題。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采取社區(qū)心臟康復(fù)路徑：①藥物處方：組織健康教育大講堂，講解冠心病藥物治療重要性，明確患者所用藥物種類，向其詳細(xì)介紹藥物應(yīng)用方式、作用機(jī)制、治療目的、可能會引發(fā)的不良反應(yīng)等，進(jìn)行規(guī)范用藥治療、自我心率監(jiān)測等宣教，告知患者嚴(yán)格遵循醫(yī)囑規(guī)范用藥的重要性，禁止擅自增減藥量或停藥等；②運(yùn)動處方：以有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、柔韌性運(yùn)動為主，其中有氧運(yùn)動以到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行功率自行車或跑步機(jī)有氧運(yùn)動，其中熱身10 min、彈力繃帶10 min、運(yùn)動30 min、整理10 min，每次60 min，每周2～3次，強(qiáng)度根據(jù)上級醫(yī)院的心肺運(yùn)動試驗(CPET)報告進(jìn)行個性化設(shè)定，12周完成干預(yù)；抗阻運(yùn)動主要包括啞鈴操、彈力繃帶、深蹲起等，2～3次/周，每項肌群練習(xí)時間間隔≥48 h，若為老年患者則可增加每組重復(fù)次數(shù)(如15～25次/組)、減少訓(xùn)練組數(shù)(15～25次/組，1～2組)；柔韌性運(yùn)動主要進(jìn)行牽伸訓(xùn)練，每部位初始拉伸時間為6～15 s，隨后逐漸增加至30 s，每個動作2～3次，每組10 min，3～5組/周，以上運(yùn)動均以患者不感到疲憊為宜；③營養(yǎng)處方：參照文獻(xiàn)[3]擬定飲食習(xí)慣調(diào)查量表，綜合患者膳食結(jié)構(gòu)、個人喜好為其制定科學(xué)膳食計劃，保證葷素搭配、確保營養(yǎng)均衡，禁止暴飲暴食、攝取生冷刺激性食物；④心理處方：擬定評估量表，包括睡眠障礙、易疲勞乏力、情緒不佳、興趣減退、易緊張不安或擔(dān)憂害怕、記憶力減退、注意力下降、易傷心哭泣、呼吸困難、喜嘆氣等，根據(jù)無、輕度、中度、重度分別計1分、2分、3分、4分，若總分不足30分則表明無心理問題、無需干預(yù)；30分≤總分<38分，即懷疑有心理情緒問題、建議進(jìn)行心理疏導(dǎo)；38分≤總分<42分即存在輕中度心理情緒問題，建議藥物治療(如黛力新)；總分≥42分即存在重度心理情緒問題，建議藥物聯(lián)合治療(如黛力新+5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀)，必要時應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院；⑤戒煙處方：自擬吸煙評估量表，包括“過去1個月吸過香煙、雪茄、煙斗、小雪茄或嚼過煙草嗎、主要使用哪種類型煙草產(chǎn)品、過去6個月內(nèi)平均每天吸多少支香煙、多大年齡開始吸煙、是否曾認(rèn)真地嘗試戒煙、一般睡醒后多久開始吸第1支煙”等，若從不吸煙或過去1個月內(nèi)未吸煙則無需戒煙干預(yù)，若有吸煙習(xí)慣但沒有煙草依賴則進(jìn)行戒煙健康教育，若有吸煙習(xí)慣且有煙草依賴則進(jìn)行戒煙健康教育和戒煙干預(yù)。每月評估1次，共干預(yù)3個月。

(2)觀察指標(biāo):對兩組患者干預(yù)前和干預(yù)3個月后的下述指標(biāo)進(jìn)行比較：①心絞痛分級；②體適能主要包括起立行走測試、座椅前伸試驗、抓背測試、30 s椅子站立測試、30 s伸曲臂測試、6 min步行試驗。起立行走測試：以凳子作為起點(diǎn)與終點(diǎn)，記錄患者離開凳子與返回凳子所需時間；座椅前伸試驗：指導(dǎo)患者一只腳平放于地面上，另一條腿向前伸直(保持膝蓋挺直)，足跟著地，屈曲腳踝(90°)，兩手交叉合攏，叮囑患者呼氣時雙手伸向腳趾；抓背測試：叮囑患者將雙手(一上一下)最大限度放于后背，測量兩手中指之間距離；30 s椅子站立測試：患者位于椅子正中，雙腳與肩同寬，置于地面，雙臂交叉，緊貼胸前，指導(dǎo)患者從坐位至完全站起，再完全坐到椅子上，共重復(fù)30 s；30 s伸曲臂測試：患者可站位或坐位，雙手持重物(女性患者用5磅啞鈴，男性患者用8磅啞鈴)，掌心朝向身體，保持手臂垂直于椅子，上臂支撐軀體，僅移動前臂，做全關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動；6 min步行試驗：30 m直線距離兩端采用黃色膠布粘貼，要求患者在30 m區(qū)域內(nèi)往返行走，于其開始行走時采用秒表計時，準(zhǔn)確記錄6 min步行距離(6 MWT)；③采用中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷(CQQC)評估生活質(zhì)量，主要包括體力狀況、醫(yī)療狀況、病情狀況、一般生活、工作狀況、社會心理6個項目，總分為0～154分，分值越高，生活質(zhì)量越高；④采用一般自我效能量表(GSES)評估自我效能，總分10～40分，分值越高，自我效能越好；⑤采用冠心病自我管理行為量表(CSMS)評估自我管理行為，總分21～105分，分值越高，自我管理行為越強(qiáng)；⑥采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估心理狀態(tài)，分值越高，心理狀態(tài)越差。

結(jié) 果

1.兩組患者干預(yù)前后心絞痛分級比較:干預(yù)前兩組心絞痛分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組干預(yù)后心絞痛Ⅰ級患者比例高于干預(yù)前，Ⅲ級患者比例低于干預(yù)前(P<0.05)；Ⅱ 級患者比例與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組干預(yù)后心絞痛分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者比例與干預(yù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組心絞痛分級Ⅰ級患者比例高于對照組，Ⅲ級患者比例低于對照組(P<0.05)；兩組心絞痛分級Ⅱ級患者比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心絞痛分級比較[例，(%)]

2.兩組患者干預(yù)前后體適能比較:干預(yù)前兩組患者體適能各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者干預(yù)后起立行走測試時間短于干預(yù)前，座椅前伸試驗長度、抓背測試長度、30 s椅子站立測試次數(shù)、30 s伸曲臂測試次數(shù)及6 MWT均高于干預(yù)前(P<0.05)。對照組患者干預(yù)后起立行走測試時間均短于干預(yù)前，座椅前伸試驗長度、抓背測試長度及6 MWT均高于于干預(yù)前(P<0.05)。干預(yù)后觀察組起立行走時間短于對照組，座椅前伸試驗長度、抓背測試長度、30 s椅子站立測試次數(shù)、30 s伸曲臂測試次數(shù)及6 MWT均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后體適能比較

3.兩組患者生活質(zhì)量比較:干預(yù)前兩組患者體力狀況、醫(yī)療狀況、病情狀況、一般生活、工作狀況、社會心理及CQQC總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者干預(yù)后上述指標(biāo)均高于同組干預(yù)前(P<0.05)。干預(yù)后觀察組患者上述指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較(分，

4.兩組患者干預(yù)前后GSES和CSMS評分比較:干預(yù)前兩組患者GSES評分、CSMS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者干預(yù)后GSES評分、CSMS評分均高于同組干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后GSES和CSMS評分比較(分，

5.兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較:干預(yù)前兩組患者SAS、SDS比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者干預(yù)后SAS、SDS均低于同組干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較(分，

討 論

據(jù)《中國心血管病報告2017》統(tǒng)計顯示，我國心血管疾病患者數(shù)量高達(dá)2.9億左右，在所有居民疾病死亡原因中占40%以上，防治形勢較為嚴(yán)峻[4]。目前，心臟康復(fù)已成為治療心血管疾病的Ⅰ級推薦[5]。有研究表明，對冠心病患者實施心臟康復(fù)效果與心血管預(yù)防用藥相當(dāng)，其病死率可降低21%～34%[6]。社區(qū)心臟康復(fù)路徑以心臟康復(fù)理念作為基本原則，綜合多種康復(fù)處方，優(yōu)化干預(yù)方案與措施，使患者獲取更優(yōu)質(zhì)的康復(fù)服務(wù)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者心絞痛分級、起立行走測試、座椅前伸試驗、抓背測試、30 s椅子站立測試、30 s伸曲臂測試、6 MWT均優(yōu)于對照組，提示社區(qū)心臟康復(fù)路徑應(yīng)用于冠心病患者可明顯改善其心絞痛癥狀，增強(qiáng)體適能。分析原因，本研究通過開展健康教育大講堂、宣教講座等形式，提高患者對冠心病藥物的認(rèn)知程度，防止其擅自增減藥物劑量或停藥，可保障藥物處方的有效性，有利于持續(xù)改善病情，減少反復(fù)住院及不必要的血運(yùn)重建，為后續(xù)康復(fù)提供良好條件。在運(yùn)動處方中，本研究以有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、柔韌性運(yùn)動為主，可有效提高患者肌肉耐力及柔韌性，從而增強(qiáng)體適能，且以自我感知勞累作為制定運(yùn)動強(qiáng)度依據(jù)，可避免主觀不適感，降低運(yùn)動損傷風(fēng)險。同時，本研究針對患者營養(yǎng)狀況，通過擬定飲食習(xí)慣調(diào)查量表，評估患者飲食結(jié)構(gòu)，結(jié)合其個人喜好，制定營養(yǎng)飲食方案，可幫助患者理解飲食對健康與疾病的影響，保障合適營養(yǎng)，有利于改善身體素質(zhì)，為強(qiáng)化體適能創(chuàng)造良好身體基礎(chǔ)條件。此外，既往臨床研究結(jié)果顯示，吸煙、焦慮、抑郁均屬于冠心病的獨(dú)立危險因素，對病情進(jìn)展和不良事件的發(fā)生具有促進(jìn)作用[7-8]。為減少病情反復(fù)發(fā)作，保證康復(fù)效果，本研究根據(jù)患者個體吸煙和心理狀況采取針對性戒煙與心理干預(yù)策略，有助于改善生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者體力狀況、醫(yī)療狀況、病情狀況、一般生活、工作狀況、社會心理及CQQC總分均高于對照組，可見社區(qū)心臟康復(fù)路徑在改善冠心病患者的生活質(zhì)量方面具有顯著作用。

有報道稱，冠心病患者自我效能、自我管理行為均處于欠佳狀態(tài)，對心臟康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響，需給予合理措施進(jìn)行干預(yù)[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后GSES、CSMS評分明顯提高，原因在于本研究從藥物知識宣教、科學(xué)運(yùn)動、合理飲食、戒煙干預(yù)及心理指導(dǎo)等方面實施干預(yù)，可促進(jìn)患者改善生活方式，糾正不良健康行為，從而改善自我效能，強(qiáng)化自我管理行為。此外，有研究證實，冠心病屬于心身疾病，與精神、心理應(yīng)激密切相關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者SAS和SDS評分均低于對照組，可見社區(qū)心臟康復(fù)路徑應(yīng)用于冠心病患者可減輕負(fù)性情緒，可能與本研究以擬定心理狀態(tài)評估量表結(jié)果作為依據(jù)，對不同程度心理狀態(tài)患者給予個體化、針對性心理疏導(dǎo)或治療措施密切相關(guān)，有利于保障康復(fù)干預(yù)效果。

綜上所述，對于冠心病患者，社區(qū)心臟康復(fù)路徑可顯著強(qiáng)化自我效能，增強(qiáng)體適能，提高生活質(zhì)量，改善自我管理行為，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。需注意的是，冠心病患者必須經(jīng)過上級醫(yī)院評估明確是否能進(jìn)行社區(qū)康復(fù)，以確保其有效性和安全性。