李知玻，李憑躍，張濤，陳加榮，沈洪園，陳旭瓊

(南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是指膝關(guān)節(jié)伴有潛在解剖異常結(jié)構(gòu)，外傷誘發(fā)后導(dǎo)致的髕骨脫位，多發(fā)于青少年，多見(jiàn)于女性[1]。通常有外傷史，呈一過(guò)性脫位，可自行復(fù)位，又稱發(fā)作性髕骨脫位。復(fù)發(fā)性髕骨脫位常合并高位髕骨、滑車發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)外移、膝外翻、股骨前傾等。目前治療的方法多樣，但并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常見(jiàn)方法有外側(cè)支持帶松解(lateral retinaculum release，LRR)、內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellafemoral ligament，MPFL)重建、脛骨結(jié)節(jié)截骨，或者兩兩結(jié)合。隨著病例的增加及隨訪驗(yàn)證，單一的方法很難徹底解決復(fù)發(fā)性髕骨脫位，特別是嚴(yán)重的復(fù)發(fā)髕骨脫位[股四頭肌角(quadricep angle，Q角)>20°，脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距(tibial tubercle-trochlear groove distance，TT-TG)>20 mm]。本文回顧分析了2015年6月至2018年3月本院行外側(cè)支持帶松解、MPFL重建聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨治療嚴(yán)重復(fù)發(fā)性髕骨脫位的19例患者資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)性髕骨脫位；(2)Q角>20°，TT-TG>20 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度股骨滑車畸形；(2)膝外翻、股骨前傾；(3)嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎。共納入19例，其中男7例，女12例；年齡15～30歲，平均(22.7±1.5)歲；病程5～24個(gè)月，均有外傷史，髕骨脫位次數(shù)均>2次，所有患者髕骨恐懼試驗(yàn)均陽(yáng)性，Q角>20°，TT-TG>20 mm。術(shù)前常規(guī)行X線、CT、MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法 硬外膜麻醉后，常規(guī)消毒，鋪巾。行關(guān)節(jié)鏡探查，若伴有半月板損傷、游離體等需先行處理。(1)髕外側(cè)支持帶松解。一般嚴(yán)重復(fù)發(fā)性髕骨關(guān)節(jié)脫位外側(cè)支持帶會(huì)緊縮，首先在關(guān)節(jié)鏡下利用離子刀將髕外側(cè)條索狀支持帶松解至關(guān)節(jié)滑膜囊層。(2)脛骨結(jié)節(jié)移位。沿切口深部、髕腱外側(cè)緣分離，將脛骨結(jié)節(jié)及其遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨冠狀面截骨，保留脛骨結(jié)節(jié)長(zhǎng)約7 cm，寬約2 cm，截骨后近端游離，遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)截骨，內(nèi)側(cè)軟組織瓣連續(xù)，將骨塊向內(nèi)移位約1 cm(依據(jù)Fulkerson術(shù)，具體以術(shù)中檢查是否脫位為準(zhǔn))，脛骨結(jié)節(jié)骨塊以克氏針臨時(shí)固定，再次檢查髕骨0°～120°屈伸活動(dòng)無(wú)脫位，脛骨結(jié)節(jié)以2枚3.5 mm空心加壓螺釘(帶墊片)固定。(3)內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建。髕骨內(nèi)側(cè)緣分離顯露約2 cm，至髕骨內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，鉆孔后于髕骨1/2平面及中上1/3平面擰入2枚帶縫線錨釘，將1條同種異體肌腱在標(biāo)記縫合點(diǎn)編織縫合，通過(guò)錨釘使肌腱固定在髕骨內(nèi)緣，股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)再切一長(zhǎng)約2 cm縱行手術(shù)切口，C型臂透視導(dǎo)引下在收肌結(jié)節(jié)和內(nèi)髁間定位，確認(rèn)股骨Sch?ttle位點(diǎn)，以帶孔導(dǎo)針鉆取股骨骨性隧道，6 mm擴(kuò)孔鉆鉆取股骨隧道30 mm，兩切口間做皮下隧道，將重建的韌帶自股骨內(nèi)側(cè)隧道入，牽引線自股骨外側(cè)出，屈膝120°拉緊后，應(yīng)用1枚7 mm×30 mm界面螺釘把肌腱固定在股骨骨隧道。活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)髕骨軌跡良好，無(wú)髕骨脫位。留置1根引流管，絲線間斷縫合皮下組織，可吸收線皮內(nèi)縫合，傷口覆蓋敷料，繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 膝關(guān)節(jié)伸直位支具固定，術(shù)后1周內(nèi)行股四頭肌收縮及踝泵鍛煉；術(shù)后1周開(kāi)始屈膝30°行伸肌和屈肌的收縮鍛煉；術(shù)后1個(gè)月行屈膝90°功能鍛煉并戴支具下地逐步負(fù)重行走鍛煉；術(shù)后3個(gè)月脫支具完全負(fù)重行走；術(shù)后6個(gè)月跑步、游泳等運(yùn)動(dòng)鍛煉。

1.4 療效評(píng)定 手術(shù)前后均測(cè)量Q角、TT-TG值，術(shù)前及術(shù)后1年的功能評(píng)估采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

2 結(jié) 果

術(shù)后19例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均(15.6±1.3)個(gè)月。無(wú)傷口感染、再次脫位、運(yùn)動(dòng)及功能障礙、髕骨周圍疼痛及壓痛、骨折并發(fā)癥等，髕骨恐懼試驗(yàn)均陰性?；颊咝g(shù)后Q角、TT-TG值、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表1)。

表1 手術(shù)前后Q角、TT-TG值、Lysholm評(píng)分比較

典型病例為一15歲男性患者，因“左膝關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性髕骨脫位”入院，有外傷史，術(shù)前Q角24°、TT-TG值25 mm、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分68分，髕骨恐懼試驗(yàn)均陽(yáng)性。采用外側(cè)支持帶松解、MPFL重建聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨手術(shù)治療。術(shù)后1年Q角12°、TT-TG值13 mm、Lysholm評(píng)分95分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左膝髕骨脫位

3 討 論

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的相關(guān)因素分為骨性因素、軟組織因素及靜態(tài)因素、動(dòng)態(tài)因素。骨性因素包括股骨前傾、脛骨外旋、高位髕骨、股骨滑車或髕骨發(fā)育不良等。骨性結(jié)構(gòu)是髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)，股內(nèi)側(cè)斜肌是髕骨穩(wěn)定的重要?jiǎng)恿σ蛩?。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)由深筋膜、內(nèi)側(cè)韌帶淺層、關(guān)節(jié)囊與內(nèi)側(cè)韌帶深層等3層結(jié)構(gòu)構(gòu)成，MPFL位于第2層，起自股骨內(nèi)側(cè)，其纖維呈束狀排列，向膝關(guān)節(jié)前上方扇形發(fā)散，最終止于髕骨內(nèi)上緣，與股內(nèi)側(cè)肌遠(yuǎn)端的深層纖維融合[2-3]。MPFL是最主要的軟組織靜態(tài)因素，限制髕骨向外脫位。創(chuàng)傷性髕骨脫位大部分有MPFL損傷，MRI作為髕骨脫位常規(guī)檢查可清楚看出損傷程度。早期治療髕骨脫位大部分是重建MPFL[4]，MPFL重建在髕骨側(cè)的位置比較明確，分別在髕骨內(nèi)上緣中部及上1/3處各固定1束肌腱，有時(shí)也固定1束肌腱，但Wang等[5]認(rèn)為2束更穩(wěn)固更接近解剖力學(xué)。髕骨側(cè)固定可以打隧道，但手術(shù)要求較高，容易導(dǎo)致髕骨骨折，行錨釘固定安全性更高。對(duì)于股骨端的定位一直存在爭(zhēng)議，籠統(tǒng)的解剖定位就在內(nèi)髁的最高點(diǎn)和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的中點(diǎn)，對(duì)于骨骺線未閉合的青少年要避開(kāi)骨骺線[6]或者用錨釘固定；Thaunat等[7]根據(jù)術(shù)中膝關(guān)節(jié)0°～30°活動(dòng)找等長(zhǎng)距離來(lái)定位；比較準(zhǔn)確的定位方法是2007年Sch?ttle等[8]利用X線透視影像確定的MPFL股骨側(cè)解剖止點(diǎn)的放射學(xué)位置。通過(guò)髕骨傾斜試驗(yàn)可以檢查外側(cè)支持帶，如髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面不能提升至水平面或稍高于水平面，表明髕骨外側(cè)支持帶過(guò)度緊張。LRR最早在1891年由Pollard[9]提出，旨在直接降低髕股關(guān)節(jié)的外向應(yīng)力，因手術(shù)操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、不破壞骨性結(jié)構(gòu)、可以早期活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)一度流行，但近年來(lái)的臨床實(shí)踐逐漸發(fā)現(xiàn)，髕骨不穩(wěn)定涉及軟組織、骨結(jié)構(gòu)、下肢力線等多種因素，單純的外側(cè)支持帶松解并不能有效解決所有髕骨關(guān)節(jié)脫位，特別是對(duì)嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性髕骨脫位，所以常把LRR作為聯(lián)合手術(shù)的一種方式。如果外側(cè)軟組織黏連嚴(yán)重，除了松解外側(cè)支持帶，還應(yīng)處理髂脛束的異常連接、股外側(cè)肌腱黏連、髕前脂肪墊等。LRR常見(jiàn)并發(fā)癥是術(shù)后關(guān)節(jié)血腫，會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)，所以術(shù)中應(yīng)注意避免損傷血管，松止血帶進(jìn)行止血，術(shù)后冰敷處理等。

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示對(duì)位對(duì)線良好

脛骨結(jié)節(jié)截骨是髕股關(guān)節(jié)疾病的主要治療方法之一。截骨可以改變髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡、改善髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力，最終達(dá)到穩(wěn)定髕骨和減輕髕骨軟骨壓力的目的。1938年，Hauser首先提出了脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移手術(shù)治療髕骨脫位，目前最常用的是內(nèi)移截骨術(shù)和內(nèi)移抬高截骨術(shù)[10]。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)適應(yīng)證是TT-TG>20 mm的復(fù)發(fā)性髕骨脫位，目前認(rèn)為術(shù)后TT-TG應(yīng)恢復(fù)到9～15 mm[11]；內(nèi)移抬高截骨術(shù)可以減輕髕股關(guān)節(jié)的應(yīng)力，常常應(yīng)用于合并有髕骨或股骨滑車有較大軟骨損傷的復(fù)發(fā)性髕骨脫位。

目前對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)轶x骨脫位常常合并有軟組織和/或骨性結(jié)構(gòu)的異常。例如復(fù)發(fā)性髕骨脫位伴有嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙時(shí)，可以考慮切除髕骨；合并股骨滑車重度發(fā)育不良時(shí)需要行滑車成形術(shù)；合并嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)炎時(shí)可以考慮行髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)；合并膝外翻及股骨前傾需要行截骨矯形[12]。所以復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)方式具有靈活性。本研究19例患者均為比較嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性髕骨脫位，應(yīng)用外側(cè)支持帶松解、MPFL重建聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)[13]，療效顯著，為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位提供了選擇方向，但病案例數(shù)較少，需要更多臨床研究的支持。