劉子歌，楊超，宋國(guó)瑞，張晨，李燕，劉洋，陳德勝

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川 750004；4.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨一科，寧夏 銀川 750004)

目前，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期骨關(guān)節(jié)炎最常用的治療方法，可以有效解除膝關(guān)節(jié)疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)患肢功能，從而提高患者生活質(zhì)量[1]。由于行TKA的多為老年患者，手術(shù)創(chuàng)傷較大，骨損傷較嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此圍手術(shù)期出血量多，通?？蛇_(dá)1 500～2 000 mL。據(jù)報(bào)道TKA術(shù)后輸血率為20%[2]。異體輸血帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能導(dǎo)致輸血反應(yīng)、感染甚至艾滋病病毒和肝炎病毒傳播等，具有很大風(fēng)險(xiǎn)。因此，減少TKA圍手術(shù)期的血液丟失從而降低輸血風(fēng)險(xiǎn)非常重要，尤其對(duì)于合并有高血壓病的患者。本研究選取我院2017年1月至2019年6月收治的初次接受單側(cè)TKA的高血壓患者130例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)保守治療無(wú)效的行初次TKA的患者；(2)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrance分級(jí)達(dá)到Ⅲ級(jí)或以上；(3)高血壓組患者為既往有高血壓病史，或入院時(shí)被確診為高血壓；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及由創(chuàng)傷、感染等原因所致的膝關(guān)節(jié)炎；(2)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行翻修的患者；(3)在術(shù)前服用過(guò)抗凝藥物；(4)合并凝血功能障礙、糖尿病等其他內(nèi)科疾??；(5)24 h內(nèi)補(bǔ)液量超過(guò)2 000 mL。

共納入130例患者，本研究按照我國(guó)最新高血壓防治指南[3]中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行診斷和分級(jí)，其中Ⅲ級(jí)高血壓組51例，男12例，女39例；年齡56～77歲，平均(65.14±6.10)歲。Ⅱ級(jí)高血壓組30例，男6例，女24例；年齡56～79歲，平均(65.93±5.40)歲。Ⅰ級(jí)高血壓組19例，男8例，女11例；年齡53～79歲，平均(67.63±6.91)歲。血壓正常組30例，男10例，女20例；年齡50～79歲，平均(63.67±5.23)歲。所有患者均為單膝TKA，其中左膝52例，右膝78例。患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 四組患者臨床一般資料比較

1.2 手術(shù)情況 患者術(shù)前血壓控制參考《圍手術(shù)期高血壓管理專家共識(shí)》[4]，年齡≥60歲的患者圍手術(shù)期血壓控制在<150/90 mm Hg，年齡<60歲控制在<140/90 mm Hg；糖尿病和慢性腎病患者控制在<140/90 mm Hg。各組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，所用假體材料均由同一公司生產(chǎn)。采用全身麻醉，手術(shù)切皮前15 mg/kg氨甲環(huán)酸加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，以患者在術(shù)前站立位全長(zhǎng)X線片來(lái)確定截骨量，取膝前正中入路，術(shù)中使用止血帶壓力均為260 mm Hg，安裝假體后放置引流管，松解止血帶，使用氨甲環(huán)酸1 g浸泡紗布填塞關(guān)節(jié)腔充分止血，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，引流管夾閉2 h后打開(kāi)引流。術(shù)后1 d拔除術(shù)區(qū)引流管，并指導(dǎo)患者行患肢屈伸功能鍛煉，適時(shí)下地活動(dòng)。高血壓組術(shù)后繼續(xù)服用降壓藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者圍手術(shù)期血壓、術(shù)前和術(shù)后1周內(nèi)的最低血紅蛋白值(hemoglobin，Hb)及紅細(xì)胞壓積值(hematocrit，Hct)、術(shù)中和術(shù)后輸血量、術(shù)后引流量等。

1.4 計(jì)算公式 本研究采用Nadler方程計(jì)算患者總血容量，Gross計(jì)算失血量，總血容量計(jì)算公式：(1)k1×h3+k2×m+k3(其中h為身高，單位為m，m為體重，單位為kg)。其中男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。(2)丟失的紅細(xì)胞容量=患者血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積—術(shù)后1周內(nèi)最低紅細(xì)胞壓積)；術(shù)后總失血量=丟失的紅細(xì)胞容量/術(shù)前紅細(xì)胞壓積；圍術(shù)期總失血量=術(shù)后總失血量+異體輸血量；隱性失血量=圍手術(shù)期總失血量—顯性失血量，顯性失血量=術(shù)中引流瓶引流量—術(shù)中沖洗生理鹽水量+術(shù)中紗布增加的凈重量/血密度+術(shù)后引流袋中引流量，失血量單位為毫升(mL)。(3)輸血患者輸入1U紅細(xì)胞懸液等于200 mL的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量。

2 結(jié) 果

正常組有1例輸血，高血壓組有5例輸血(Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)2例)。手術(shù)時(shí)間(61.24±9.77)min。高血壓組圍手術(shù)期顯性出血量、總出血量明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。正常組和高血壓組男性女性的各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。按照高血壓等級(jí)分組比較，血壓正常組和Ⅰ級(jí)高血壓組的失血量明顯少于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各組的顯性失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅰ級(jí)高血壓組的隱性失血量明顯少于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表2 正常組與高血壓組的出血量比較

表3 圍手術(shù)期不同性別出血量比較

表4 正常組與不同等級(jí)高血壓組圍手術(shù)期出血情況比較

3 討 論

盡管21世紀(jì)手術(shù)和麻醉技術(shù)都在不斷進(jìn)步，但全關(guān)節(jié)置換術(shù)中的失血量仍然很大，血管作為高血壓病的主要靶器官，其結(jié)構(gòu)和功能方面均有改變，主要包括內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管壁增厚硬化、血管壁腔比增高和小動(dòng)脈稀少等[5]。行TKA的往往為老年患者，多合并有高血壓病，血管結(jié)構(gòu)和功能多已發(fā)生不可逆的轉(zhuǎn)變，大大增加了患者圍手術(shù)期的出血量。另外術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素抗凝治療，致使TKA圍手術(shù)期失血量較大，故減少高血壓患者圍手術(shù)期的出血量顯得格外重要[6]。

目前對(duì)TKA圍手術(shù)期出血量相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、止血帶的使用時(shí)間、抗凝藥物的使用與術(shù)前合并癥等[7]。本研究顯示，高血壓會(huì)顯著增加患者圍手術(shù)期出血量(包括顯性失血和隱性失血)。美國(guó)的一項(xiàng)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中失血因素的前瞻性分析中提到，在關(guān)節(jié)置換患者中高血壓是僅次于貧血的第二大術(shù)前合并癥，且對(duì)圍手術(shù)期出血量有顯著影響[8]。我們認(rèn)為原因主要有：(1)高血壓會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管結(jié)構(gòu)和功能也會(huì)相應(yīng)發(fā)生變化，高血壓患者的凝血酶譜改變，整體凝血功能下降；(2)圍手術(shù)期患者自身的血壓較高，相應(yīng)的血管靜水壓力增加，導(dǎo)致血漿成分長(zhǎng)期漏出；(3)術(shù)中止血帶的應(yīng)用以及術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練帶來(lái)疼痛，造成局部小血管進(jìn)一步受到刺激，加重失血。這些因素都對(duì)高血壓患者的血管有一定程度損害加重作用。

目前關(guān)于性別對(duì)TKA圍手術(shù)期失血的影響觀點(diǎn)并不統(tǒng)一。有研究得出男性患者的失血量多于女性，可能是男性手術(shù)骨創(chuàng)面大造成術(shù)中失血增多，而雌激素對(duì)小血管有一定保護(hù)作用[9]。但往往女性受術(shù)后傷口疼痛的影響較大，痛閾值比男性更低[10]，導(dǎo)致炎癥因子增多，更容易造成圍手術(shù)期軟組織的出血。李征等[11]研究了不同性別之間的循環(huán)血量差異，發(fā)現(xiàn)隱性失血量占循環(huán)血量中的男女比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.370)，因此不便于對(duì)患者的隱性失血量進(jìn)行性別分析。本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)TKA圍手術(shù)期失血與性別沒(méi)有關(guān)系。

本研究對(duì)患者進(jìn)行血壓分級(jí)兩兩比較，發(fā)現(xiàn)在總失血量上高血壓Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)明顯多于Ⅰ級(jí)和血壓正常組，可以認(rèn)為更高的血壓對(duì)血管造成對(duì)應(yīng)的損害。有研究證明，高血壓患者收縮壓每升高20 mm Hg、舒張壓每升高10 mm Hg，發(fā)生心臟病、腦卒中的意外風(fēng)險(xiǎn)相比其他患者提升1倍[12]。收縮壓大于140 mm Hg的高血壓患者術(shù)中死亡率和各種術(shù)后并發(fā)癥的概率有顯著提升[13]?，F(xiàn)在關(guān)節(jié)置換術(shù)中圍手術(shù)期的隱性失血越來(lái)越受到關(guān)注，主要包括組織中的失血、關(guān)節(jié)中殘留的血液、術(shù)中溶血、血腫形成和假體周圍出血引起失血。其中關(guān)節(jié)置換術(shù)中圍手術(shù)期的失血有60%以上的出血量為隱性出血量[14]。本研究中四組患者的顯性失血量并沒(méi)有明顯差別，而隱性失血量高血壓Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)明顯多于Ⅰ級(jí)和血壓正常組。隨著現(xiàn)在手術(shù)與麻醉技術(shù)的成熟，TKA的術(shù)中失血量(顯性失血量)已經(jīng)大大降低，但隱性失血量依然較大。主要原因可能有以下幾個(gè)方面：(1)更高等級(jí)的血壓水平分別會(huì)對(duì)動(dòng)脈彈性、管壁厚度、管腔狹窄造成一系列的負(fù)面影響。(2)隨著血壓的增高，血管條件相應(yīng)變差，進(jìn)一步加重使用止血帶時(shí)缺血再灌注導(dǎo)致的內(nèi)皮損傷。(3)大量的隱性失血會(huì)導(dǎo)致患者貧血，貧血刺激人體的交感神經(jīng)興奮，加速患者的心率，進(jìn)一步增加心臟負(fù)荷。(4)長(zhǎng)期血壓升高與波動(dòng)，導(dǎo)致的動(dòng)脈血管壁透明質(zhì)變性，血管硬化以及纖維素樣壞死，術(shù)后紅細(xì)胞滲出加劇。但是在臨床工作中，對(duì)老年高血壓病患者行TKA時(shí)不能一味強(qiáng)調(diào)通過(guò)降低血壓來(lái)減少圍手術(shù)期出血量。首先高血壓的患者血管條件比較差，自身小動(dòng)脈玻璃樣變、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損較嚴(yán)重，加之粥樣斑塊的形成，很容易造成附壁血栓的形成[15]；另外，患者的血液在圍手術(shù)期處于高凝狀態(tài)，因此在此過(guò)程中血壓過(guò)度降低，會(huì)造成患者心肌梗塞和腦梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)高血壓能夠明顯增加圍手術(shù)期患者的出血量，對(duì)于Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)高血壓病患者，應(yīng)該更重視圍手術(shù)期的血壓控制來(lái)減少出血，而合并有Ⅰ級(jí)高血壓病患者的圍手術(shù)期出血量與血壓正常組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本次研究是回顧性研究，且病例數(shù)偏少；在后續(xù)研究中，我們會(huì)嘗試增加樣本量，并進(jìn)行前瞻性研究以進(jìn)一步提高準(zhǔn)確性。