周金華，張文璽，劉國(guó)旗，袁霆

(1.溧陽市人民醫(yī)院骨科，江蘇 溧陽 213300；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233)

肱骨干骨折指肱骨外科頸以下2cm至肱骨髁以上2 cm范圍內(nèi)發(fā)生的骨折。成人肱骨干骨折占全身骨折的3%～5%，占肱骨骨折的20%[1]。肱骨干骨折目前多主張采用手術(shù)治療[2]。近年來，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(minimal invasive plating osteosythsis，MIPO)前側(cè)插入越來越多的應(yīng)用于治療肱骨干骨折，但是對(duì)于AO分型中A3型肱骨干骨折，通過骨折端的前方輔助復(fù)位小切口來復(fù)位和臨時(shí)固定確實(shí)很困難，往往術(shù)中在此花費(fèi)大量的時(shí)間，能否有好的方法或工具快速完成手術(shù)成為臨床上迫切需要解決的問題?；仡櫺苑治鑫以鹤?011年6月至2019年3月共收治的53例閉合性肱骨干A3型骨折，其中26例應(yīng)用了克氏針合攏器術(shù)中輔助復(fù)位和臨時(shí)固定，和未使用的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示應(yīng)用了克氏針合攏器明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血和透視次數(shù)，應(yīng)用效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共53例肱骨干A3型骨折，術(shù)前均行X線及CT檢查，其中男30例，女23例；年齡26～76歲，平均(51.58±14.08)歲。受傷原因：交通傷35例，高處跌傷18例。26例術(shù)中應(yīng)用克氏針合攏器輔助復(fù)位臨時(shí)固定(實(shí)驗(yàn)組)，其中男15例，女11例；年齡27～76歲，平均(51.65±14.21)歲；受傷原因：交通傷18例，高處跌傷8例。其余27例未應(yīng)用克氏針合攏器輔助復(fù)位臨時(shí)固定(對(duì)照組)，男15例，女12例；年齡26～76歲，平均(51.51±14.22)歲；受傷原因：交通傷17例，高處跌傷10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：肱骨干新鮮閉合性骨折，均為AO分型中的A3型骨折，包括合并其他外傷病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肱骨干骨折合并神經(jīng)損傷；(2)肱骨干陳舊性骨折、開放性骨折及病理性骨折患者；(3)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；(4)存在嚴(yán)重精神病無法配合治療患者。

1.3 手術(shù)方法 臂叢或全身麻醉，仰臥位，上臂外展，術(shù)中始終保持前臂屈曲70°并旋后位。根據(jù)骨折端位置設(shè)計(jì)手術(shù)切口，2～3切口不等。以中段骨折3切口為例：首先在骨折斷端處作3～4 cm輔助小切口，將肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè)，顯露位于其下方的肱肌，將肱肌沿中外1/3縱向劈開，直達(dá)骨折端，遠(yuǎn)近端分別作小切口用于鋼板插入和螺釘固定。實(shí)驗(yàn)組均通過骨折端的小切口在骨折端從外側(cè)各置入1枚2.0克氏針輔助復(fù)位，套上克氏針合攏器輔助臨時(shí)加壓固定，由近端向遠(yuǎn)端插入合適長(zhǎng)度的干骺端LCP，透視滿意后兩端加壓鎖定固定，拆除克氏針及合攏器。對(duì)照組亦通過骨折端輔助復(fù)位切口手法復(fù)位，根據(jù)術(shù)中情況決定克氏針斜穿臨時(shí)固定或復(fù)位鉗連同鋼板臨時(shí)鉗夾固定，透視下保證復(fù)位和固定滿意后兩端鎖定固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防使用抗生素，定期手術(shù)切口換藥，術(shù)后2周拆線。術(shù)后第1天即囑患者進(jìn)行肌肉的等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，以后逐漸行肩、肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后定期復(fù)查X線。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、平均骨折愈合時(shí)間、術(shù)后切口感染的發(fā)生率、術(shù)后1年Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～16個(gè)月，平均(14.21±3.24)個(gè)月。兩組患者術(shù)后均無手術(shù)切口感染。手術(shù)時(shí)間實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯縮短，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中出血量實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯減少，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中透視次數(shù)實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯減少，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后平均骨折愈合時(shí)間實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組相差不大，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組相差不大，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、失血量、透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間及Mayo評(píng)分比較

典型病例為一36歲女性患者，交通傷致左上臂疼痛、活動(dòng)受限2h入院。入院時(shí)左上臂腫脹、畸形，診斷為左肱骨中上段A3型骨折。入院后左上臂夾板固定、消腫等處理，入院后第3天應(yīng)用MIPO技術(shù)前側(cè)微創(chuàng)插入治療，術(shù)中應(yīng)用克氏針合攏器輔助復(fù)位臨時(shí)固定。術(shù)后骨折復(fù)位、愈合良好，功能恢復(fù)滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 入院后X線片示左肱骨中上段A3型骨折 圖2 術(shù)中應(yīng)用克氏針合攏器輔助復(fù)位及臨時(shí)固定大體照 圖3 術(shù)后3 d正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位滿意

3 討 論

目前肱骨干骨折臨床上常見手術(shù)方式包括切開復(fù)位內(nèi)固定和MIPO[3]。經(jīng)典的切開復(fù)位內(nèi)固定仍是常用的手術(shù)方式，MIPO是近年來臨床上廣泛使用的一種微創(chuàng)術(shù)式，對(duì)肱骨干骨折有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)[4]。Apivatthakakul等[5]首先報(bào)道采用肱骨前側(cè)入路MIPO技術(shù)固定肱骨干骨折，其治療效果滿意。國(guó)內(nèi)王建偉等[6]報(bào)道比較了前側(cè)和外側(cè)入路治療肱骨干骨折的療效，得出前側(cè)治療效果滿意的結(jié)論。對(duì)于肱骨干B、C型骨折，切開復(fù)位剝離范圍大，且不易復(fù)位和固定，往往臨床上采用MIPO技術(shù)插入鋼板盡量保證力線和旋轉(zhuǎn)。安智全等[7-8]報(bào)道證實(shí)了前置接骨板微創(chuàng)固定治療肱骨中下段骨折的可行性，其研究均采用MIPO技術(shù)插入LCP接骨板，骨折均獲得骨性愈合。而對(duì)于A型簡(jiǎn)單骨折來說根據(jù)AO原理應(yīng)該堅(jiān)強(qiáng)固定，以往外側(cè)切開復(fù)位往往能夠較好的復(fù)位和固定，但由于剝離范圍大及存在骨不連二期翻修可能。且對(duì)于肱骨中下端骨折來說，解剖橈神經(jīng)花費(fèi)大量手術(shù)時(shí)間，并有醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的可能。綜上原因我們對(duì)于肱骨干骨折采用前側(cè)有限切開微創(chuàng)插入鋼板固定[9]，其優(yōu)勢(shì)有二：(1)前側(cè)微創(chuàng)插入鋼板固定避免了外側(cè)入路對(duì)橈神經(jīng)的干擾；(2)始終貫徹微創(chuàng)理念，有限切開減少剝離，防止術(shù)后骨不連的發(fā)生，并且可以直視下復(fù)位。

3.1 肱骨干A3型骨折的治療現(xiàn)狀 肱骨干A3型骨折是簡(jiǎn)單骨折中最難復(fù)位并維持的骨折類型。前側(cè)有限切開微創(chuàng)插入鋼板固定符合微創(chuàng)理念及生物力學(xué)特征，然而要在前方小切口內(nèi)復(fù)位伴有旋轉(zhuǎn)移位的橫形骨折比較困難，有效的臨時(shí)固定更顯困難。故術(shù)中輔助切口被拉長(zhǎng)、復(fù)位丟失的情況時(shí)有發(fā)生，插入鋼板后借助鋼板維持復(fù)位，當(dāng)擰入兩端螺釘時(shí)由于“蹺蹺板”現(xiàn)象而發(fā)生不同程度的骨折端移位。這種情況使得肱骨干A3型骨折前側(cè)微創(chuàng)插入鋼板手術(shù)治療術(shù)中花費(fèi)在骨折端處理上的時(shí)間較長(zhǎng)，且“返工”的概率較高。

我們經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于肱骨干A3型骨折，從外側(cè)臨時(shí)置入2.0 mm克氏針輔助復(fù)位，調(diào)整克氏針的位置良好后安置好克氏針合攏器，起到了很好的輔助固定的作用。這時(shí)再插入干骺端LCP、兩端固定、透視調(diào)整等步驟，不擔(dān)心骨折端移位，最終完成骨折端的加壓固定。

3.2 克氏針合攏器的優(yōu)點(diǎn) 克氏針合攏器及撐開器最早應(yīng)用在足踝外科領(lǐng)域，多用于骨折復(fù)位、截骨矯形等手術(shù)。本研究中針對(duì)肱骨干A3型骨折應(yīng)用克氏針合攏器輔助復(fù)位均效果顯著，其優(yōu)點(diǎn)包括：(1)從偏外側(cè)應(yīng)用克氏針合攏器不影響前側(cè)鋼板的插入完成微創(chuàng)手術(shù)；(2)輔助小切口顯露骨折端后無需擴(kuò)大切口應(yīng)用復(fù)位鉗，在有限的空間借助2.0 mm克氏針進(jìn)行復(fù)位和臨時(shí)固定；(3)A3型骨折最難控制的就是旋轉(zhuǎn)移位，置入克氏針時(shí)盡量垂直骨面，借助2枚克氏針復(fù)位后若不在同一平面，則參照其中1枚較滿意的克氏針保持平行重新置入同一平面的另一枚克氏針并安裝好克氏針合攏器；(4)A3型簡(jiǎn)單骨折術(shù)中加壓固定尤為重要，應(yīng)用克氏針合攏器復(fù)位后預(yù)加壓，插入鋼板后螺釘?shù)钠墓潭ㄔ俅渭訅?，很好的解決了骨折端加壓固定的問題。

3.3 注意事項(xiàng) (1)我們作骨折端前方輔助小切口時(shí)稍偏外側(cè)，便于骨折端2枚克氏針的偏外側(cè)置入，從而不影響鋼板的前側(cè)插入；(2)術(shù)前均行CT及三維重建檢查，排查骨折端隱匿性骨折可能，在術(shù)中置入克氏針時(shí)防止劈裂。我們的經(jīng)驗(yàn)是不可太近亦不可太遠(yuǎn)，選擇距骨折端1～1.5 cm置入；(3)克氏針合攏器為單邊加壓，術(shù)中進(jìn)行預(yù)加壓時(shí)不可過度，防止側(cè)方成角的出現(xiàn)。

本研究中實(shí)驗(yàn)組借助克氏針輔助復(fù)位，采用克氏針合攏器輔助固定，均一次成功，避免了因骨折端不穩(wěn)而反復(fù)調(diào)整、透視，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血、對(duì)骨折端的暴露和干擾及骨不連的發(fā)生。當(dāng)然本研究樣本量偏少，隨訪時(shí)間短，今后我們將增加樣本量，進(jìn)一步隨訪并觀察遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，克氏針合攏器在前側(cè)微創(chuàng)手術(shù)治療肱骨干A3型骨折中能有效的復(fù)位和臨時(shí)固定，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血和透視次數(shù)，應(yīng)用效果顯著，值得臨床推廣。