肖瓊潤，楊國夫，孫浩源

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，黑龍江 哈爾濱 150007)

在膝關(guān)節(jié)運動損傷中，半月板撕裂的發(fā)生率很高，其治療方案也由最初的半月板切除(全部或部分)發(fā)展為目前的保留半月板手術(shù)。半月板切除會顯著增加關(guān)節(jié)軟骨表面的應(yīng)力，保存半月板組織可以減少半月板切除術(shù)后過早發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險[1-2]。因此，對半月板撕裂的患者應(yīng)盡可能保留、修復(fù)其撕裂的半月板。目前，半月板損傷后需要進(jìn)行何種手術(shù)，術(shù)前都是難以確定的，通常需要在關(guān)節(jié)鏡探查后才能夠確定下來，但兩種術(shù)式在手術(shù)花費、手術(shù)復(fù)雜程度、康復(fù)方案及遠(yuǎn)期預(yù)后等方面都存在顯著差異。因此，若能夠在術(shù)前對半月板撕裂的可修復(fù)性做到精準(zhǔn)預(yù)測，對骨科醫(yī)生優(yōu)化手術(shù)方案十分有幫助。

既往研究發(fā)現(xiàn)，MRI對半月板撕裂的診斷具有很高的敏感性與特異性[3]，但是基于MRI預(yù)測半月板撕裂可修復(fù)性的有效性尚存爭議[4-10]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其準(zhǔn)確性較低，不具備臨床實用價值。為解決這一問題，Kumaraswamy等[11]通過研究與半月板撕裂可修復(fù)性相關(guān)的各種臨床及影像學(xué)特征，制定了Ortho One PROMT評分。該評分表的制定過程中納入了影響半月板手術(shù)方式的各因素，期望該評分在術(shù)前就能夠?qū)Π朐掳宓氖中g(shù)方式做到準(zhǔn)確預(yù)測。該評分每一評價項具有不同的得分，根據(jù)半月板損傷特征逐項評價，最后總得分高于一定分?jǐn)?shù)者預(yù)測半月板行切除手術(shù)，總得分低于一定分?jǐn)?shù)者預(yù)測半月板行修復(fù)手術(shù)。本研究目的在于評價Ortho One PROMT評分在預(yù)測半月板撕裂可修復(fù)性方面的準(zhǔn)確性，檢驗其是否具有解決當(dāng)前我們面臨的術(shù)前半月板手術(shù)方式預(yù)測困難的問題，是否具有臨床應(yīng)用推廣價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者；(2)年齡14～45歲；(3)既往無患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of aneshesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；(5)有術(shù)前1個月以內(nèi)的MRI(3.0T)及患膝的X線片；(6)既往無明確的膝關(guān)節(jié)病史(如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)資料成像質(zhì)量差；(2)下肢力線存在明顯異常；(3)因患者經(jīng)濟原因、本身預(yù)期等因素干擾手術(shù)術(shù)式選擇；(4)盤狀半月板；(5)嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎。

納入本院2019年3月至2019年12月連續(xù)收治的55膝58側(cè)因半月板撕裂而接受半月板手術(shù)的患者資料，男35例，女20例；平均年齡(31.80±10.75)歲，身體質(zhì)量指數(shù)平均(23.40±2.84)kg/m2。本研究采用3.0T MRI分別掃描矢狀位、冠狀位和軸位的T1WI、T2WI和FFE序列，圖像層厚為3～4 mm，層間距為0.3～1.0 mm，MRI圖像包含了從髕骨近端到脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端的整個膝關(guān)節(jié)。

1.2 評估方法 本研究分為兩個部分，研究采用雙盲。第一部分：兩位評分醫(yī)生按Ortho One PROMT評分細(xì)則(見表1)分別對因半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者55膝58側(cè)半月板進(jìn)行獨立評分，并按1～58號進(jìn)行編號，根據(jù)得分情況預(yù)測半月板手術(shù)術(shù)式。對于所有撕裂類型，可在MRI的冠狀位、矢狀位和軸位上分別評估、測量半月板撕裂部位與半月板滑膜連接處的距離(判定標(biāo)準(zhǔn)：撕裂部位距半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部的距離在3 mm范圍以內(nèi)屬于紅-紅區(qū)撕裂，3～5 mm屬于紅-白區(qū)撕裂，5 mm以上屬于白-白區(qū)撕裂)。其中，縱行撕裂、水平撕裂和桶柄樣撕裂可直接在冠狀位或矢狀位測量半月板到半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部的距離；斜行撕裂和放射狀撕裂可在冠狀位或矢狀位選擇距半月板周緣最近的高信號影作為起點，測量半月板到結(jié)合部的距離。

表1 Ortho One PROMT評分細(xì)則

第二部分：為了保證研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，該研究中的所有手術(shù)均由同一位從事關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多年的主任醫(yī)師獨立完成，并以其實際術(shù)式作為評判預(yù)測半月板手術(shù)術(shù)式是否正確的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)醫(yī)生可用探鉤檢查半月板撕裂的大小、不穩(wěn)定的程度、半月板的質(zhì)量、半月板碎塊的完整度、撕裂的位置(即紅-紅區(qū)、紅-白區(qū)和白-白區(qū))及評估撕裂部位到半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部的距離(用以探查的探鉤尖的彎折部長度為5 mm)。對于所有患者，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)以下的半月板修復(fù)指征進(jìn)行操作：(1)位于紅-紅區(qū)或紅-白區(qū)的撕裂是可以修復(fù)的，但紅-白區(qū)的修復(fù)是基于術(shù)中的判斷并充分考慮患者的年齡和運動強度來決定的。(2)撕裂部位具有完整的半月板碎塊是可以修復(fù)的(必要時可通過刨刀、半月板銼修整裂傷緣使半月板組織新鮮化以促進(jìn)愈合)。(3)垂直撕裂是可以修復(fù)的；撕裂部位于紅-紅區(qū)或紅-白區(qū)、桶柄部分與保留的半月板組織條件良好的急性桶柄樣撕裂是可修復(fù)的；放射狀撕裂和水平撕裂通常是不可修復(fù)的，但撕裂部位于紅-紅區(qū)是可以修復(fù)的；復(fù)雜撕裂及退變性撕裂是不可修復(fù)的。(4)半月板質(zhì)地良好，無明顯的組織變性是可以修復(fù)的。

最后，將兩位評分醫(yī)生的預(yù)測結(jié)果與手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)結(jié)果進(jìn)行一致性評價，評估該評分預(yù)測半月板撕裂手術(shù)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計方法 使用R3.5.1版本統(tǒng)計軟件，用Cohen's kappa分析[12]分別判斷分析兩位評分醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生之間以及兩位評分醫(yī)生之間的一致性情況。系數(shù)根據(jù)Landis和Koch[13]的準(zhǔn)則：極差(<0)，微弱(0～0.2)，弱(0.21～0.40)，中度(0.41～0.60)，高度(0.61～0.80)，極強(0.81～1.00)。最后分別計算Ortho One PROMT評分對預(yù)測半月板撕裂可修復(fù)性的準(zhǔn)確性、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

2 結(jié) 果

58側(cè)損傷半月板中，半月板修復(fù)38側(cè)，半月板切除20側(cè)。Ortho One PROMT評分預(yù)測半月板修復(fù)的平均正確率為86.9%，平均敏感度為86.9%，平均特異性為87.5%，平均陽性預(yù)測值92.9%，平均陰性預(yù)測值為77.9%；預(yù)測半月板切除的平均正確率為87.5%，平均敏感性為87.5%，平均特異性為86.9%，平均陽性預(yù)測值為77.9%，平均陰性預(yù)測值為92.9%(見表2～3)。兩位評分醫(yī)生的預(yù)測結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果高度一致(k=0.78，k=0.67)，評分醫(yī)生之間的預(yù)測結(jié)果高度一致(k=0.60)。

表2 兩位評分醫(yī)生的預(yù)測結(jié)果比較(側(cè))

表3 兩位評分醫(yī)生各自的敏感度、特異度等比較(%)

典型病例為一42歲男性患者，受傷10 d入院，診斷為前交叉韌帶損傷合并外側(cè)半月板撕裂，縱行K-L分級Ⅰ級，撕裂部位位于紅-白區(qū)，Ortho One PROMT評分為5分，預(yù)測行半月板縫合手術(shù)，實際手術(shù)情況與預(yù)測結(jié)果相符。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 MRI矢狀位上測量半月板撕裂部位距關(guān)節(jié)囊結(jié)合部的距離

圖2 鏡下所見半月板撕裂部位

3 討 論

本研究最主要的發(fā)現(xiàn)是使用Ortho One PROMT評分預(yù)測半月板撕裂的手術(shù)結(jié)果，具有良好的準(zhǔn)確性、敏感度和特異度。該評分將半月板撕裂評價指標(biāo)進(jìn)行量化，逐項評價，具有簡單、實用和準(zhǔn)確的特點。它能夠使骨科醫(yī)生和患者在術(shù)前就對手術(shù)的結(jié)果有充分的預(yù)判，優(yōu)化術(shù)前決策。既往的研究發(fā)現(xiàn)，半月板撕裂后選擇修復(fù)還是切除受很多因素的影響，諸如半月板撕裂的部位、撕裂的類型及受傷的時間等[14]。文獻(xiàn)報道成人半月板有血管區(qū)的范圍為：內(nèi)側(cè)半月板近外周10%～25%的區(qū)域，外側(cè)半月板近外周10%～30%的區(qū)域[15]，半月板前、后角及其周圍組織血供豐富[16]。

既往文獻(xiàn)中，有學(xué)者基于MRI對半月板撕裂的可修復(fù)性進(jìn)行術(shù)前預(yù)測，但預(yù)測結(jié)果的準(zhǔn)確性并不是十分理想，其準(zhǔn)確率在60%～74%之間[6，9-10]。Matava等[9]研究認(rèn)為，MRI對半月板撕裂可修復(fù)性的預(yù)測作用很小，對半月板修復(fù)預(yù)測的平均準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為74%、29%、89%、50%、80%，對半月板切除的預(yù)測分別為69%、68%、75%、90%、43%。Bernthal等[6]依據(jù)MRI預(yù)測半月板撕裂可修復(fù)性的準(zhǔn)確性、敏感度和特異度分別為60%、47%，74%。Felisaz等[8]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)選定撕裂處到半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部的距離小于或等于5 mm視為可修復(fù)，基于MRI預(yù)測半月板撕裂可修復(fù)性的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性分別為85%，79%，86%，76%和83%。Misir等[10]發(fā)現(xiàn)，僅依據(jù)MRI來預(yù)測半月板撕裂的可修復(fù)性只有中度的可靠性，MRI預(yù)測半月板可修復(fù)性的平均準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為67.3%、77.7%、57.8%、62.5%、74.1%。但是在半月板縱行撕裂和桶柄樣撕裂的特定類型中，MRI預(yù)測半月板可修復(fù)性的準(zhǔn)確性可達(dá)92%～94%[4-5]。Kumaraswamy等[11]發(fā)現(xiàn)Ortho One PROMT評分對于內(nèi)側(cè)半月板可修復(fù)性預(yù)測的敏感度和特異度分別為90.9%、93.2%；外側(cè)半月板可修復(fù)性預(yù)測的敏感度和特異度分別為69.2%、78.8%。

傳統(tǒng)僅依據(jù)MRI來預(yù)測半月板損傷的手術(shù)方式，準(zhǔn)確率低，其原因可能是未能充分考慮到年齡、病程及骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度對預(yù)測準(zhǔn)確性造成的影響。(1)半月板損傷后會出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)應(yīng)力分布異常，關(guān)節(jié)軟骨長時間處于異常應(yīng)力下逐漸磨損、變性、龜裂、剝脫，軟骨損傷的同時也會加重半月板的損傷，隨著病程的延長，會引起繼發(fā)性關(guān)節(jié)退行性疾病[17]。因此，隨著半月板損傷病程的延長，半月板的可修復(fù)性也在下降。(2)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中普遍存在半月板退變。半月板退變以磨損毛糙、彈性變差、邊緣不整為主，嚴(yán)重者甚至可以表現(xiàn)為整個半月板的磨損性損傷并伴有部分或大部分半月板缺如。使用K-L分級評價骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度，間接反映了半月板的退變情況，半月板退變越嚴(yán)重，損傷后修復(fù)的機會也就越小。(3)隨著年齡的增長，半月板內(nèi)部結(jié)構(gòu)中的軟骨細(xì)胞含量、半月板的活力也隨之下降，半月板的可修復(fù)性也在下降。

MRI對半月板損傷的診斷也存在不足之處：白-白區(qū)或撕裂口較小的半月板損傷，在MRI上可能會發(fā)現(xiàn)不了半月板損傷，繼而出現(xiàn)假陰性的情況；有時腘肌肌腱裂口和炎性增生滑膜組織附著于半月板表面會誤以為半月板損傷，造成假陽性的結(jié)果。隨著高場強MRI廣泛使用，高場強MRI具有更高的信噪比，可以獲得更好的圖像分辨率，對半月板撕裂診斷的準(zhǔn)確性有了明顯提高。據(jù)文獻(xiàn)報道3.0TMRI對于半月板撕裂的敏感性可以達(dá)到86%～96%[18-19]。高場強MRI可以發(fā)現(xiàn)半月板更細(xì)微的損傷，圖像質(zhì)量也更高。

本研究中，該評分對外側(cè)半月板預(yù)測的準(zhǔn)確性要較內(nèi)側(cè)低。這與既往文獻(xiàn)報道的MRI檢測內(nèi)側(cè)半月板損傷的敏感性要較外側(cè)半月板高的結(jié)論是相符的[20]。我們發(fā)現(xiàn)，在MRI下難以做到所有的半月板撕裂都能夠識別，更難的是對所有的撕裂類型準(zhǔn)確分類，這與MRI的成像質(zhì)量及閱片者的經(jīng)驗有著密切的關(guān)系。同時，我們還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)評分醫(yī)生預(yù)測評分在切除與修復(fù)的臨界區(qū)域附近時，評分醫(yī)生與術(shù)者判斷一致的分歧率較高；相反，預(yù)測得分在最高分或最低分附近時，評分醫(yī)生與術(shù)者判斷一致的分歧率較低。其原因可能是當(dāng)預(yù)測得分處于修復(fù)與切除的臨界時，醫(yī)生的個人經(jīng)驗、主觀因素等對手術(shù)決策的影響作用較大；當(dāng)預(yù)測得分處于兩端極值時，預(yù)測結(jié)果與實際手術(shù)結(jié)果間的一致性高，此時半月板的手術(shù)方式主要是依據(jù)半月板的撕裂情況來決定的。本研究的局限性在于，研究的時間跨度較短、樣本量較少，且納入研究的患者中外側(cè)半月板撕裂的患者占比較高，這可能都會對我們的研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，Ortho One PROMT評分預(yù)測半月板撕裂可修復(fù)性不僅十分簡便、可操作性強，而且具有良好的準(zhǔn)確性、敏感度和特異度，能夠有效解決當(dāng)前面臨的術(shù)前半月板手術(shù)方式預(yù)測困難的實際問題，具備臨床應(yīng)用推廣的價值。