郭大春，鄭章，黃斌鑫，徐愛(ài)飛

(重慶開(kāi)州光明骨科醫(yī)院，重慶 405400)

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折越來(lái)越常見(jiàn)[1]，由于患者長(zhǎng)期臥床易引起壓瘡、肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，導(dǎo)致該病1年內(nèi)死亡率高達(dá)10%～30%[2-3]，微創(chuàng)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已成共識(shí)[4]。但在臨床工作中，約11%的股骨轉(zhuǎn)子間骨折通過(guò)閉合復(fù)位很難達(dá)到滿意的復(fù)位[5-6]，特別是涉及外側(cè)壁破裂的難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[7]。本文通過(guò)回顧性病例對(duì)照研究，探討PFNA聯(lián)合空心拉力螺釘治療涉及外側(cè)壁破裂的股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 患者選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡65～90歲；(2)均采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療；(3)涉及外側(cè)壁破裂股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(4)入院后72h內(nèi)接受手術(shù)治療；(5)獲得7個(gè)月以上隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前心肺功能差無(wú)法手術(shù)；(2)病理性骨折；(3)開(kāi)放性骨折、全身多發(fā)性骨折；(4)股骨轉(zhuǎn)子間骨折涉及外側(cè)壁粉碎性骨折(骨塊<1 cm×1 cm)；(5)7個(gè)月內(nèi)有2次或2次以上手術(shù)史。2017年9月至2019年9月，共60例患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究，根據(jù)是否重建外側(cè)壁分為A組(PFNA組，30例)和B組(PFNA+空心螺釘重建外側(cè)壁組，30例)。

1.2 一般資料 A組：男13例，女17例；年齡65～90歲，平均(76.0±2.5)歲。左側(cè)12例，右側(cè)18例。致傷原因：低能量摔傷25例，交通事故傷5例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～3 d，平均(2.0±0.5)d。B組：男16例，女14例；年齡65～90歲，平均(75.0±2.5)歲。左側(cè)17例，右側(cè)13例。致傷原因：低能量摔傷25例，交通事故傷5例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～3 d，平均(2.0±0.5)d。兩組患者性別、年齡、側(cè)別、身體狀況、致傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均選擇硬膜外或者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。取仰臥位放置于牽引床上，患肢通過(guò)旋轉(zhuǎn)、牽引復(fù)位透視后判斷外側(cè)壁復(fù)位情況。A組(忽略外側(cè)壁復(fù)位情況)透視復(fù)位滿意后于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方股骨外側(cè)作3～4 cm切口，依次切開(kāi)皮膚和筋膜，按照標(biāo)準(zhǔn)程序置入PFNA。B組在C型臂透視機(jī)下通過(guò)克氏針撬撥復(fù)位外側(cè)壁骨折塊，多枚克氏針臨時(shí)固定，注意克氏針盡量避開(kāi)PFNA主釘近端通道和髓內(nèi)釘方向，然后按照標(biāo)準(zhǔn)程序置入PFNA，透視PFNA主釘和螺旋刀片位置滿意，選取1枚臨時(shí)固定外側(cè)壁克氏針作為空心拉力螺釘導(dǎo)針，空心鉆鉆透外側(cè)壁皮質(zhì)后擰入直徑7.3 mm空心拉力螺釘加壓固定骨折塊。

1.4 術(shù)后處理及隨訪指標(biāo) 術(shù)后72 h常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天開(kāi)始鼓勵(lì)患者病床上行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉和踝關(guān)節(jié)以及膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后1周鼓勵(lì)患者下床不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月X線片復(fù)查后逐漸開(kāi)始部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后2～3個(gè)月基本正常行走。術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月門診復(fù)查并攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥(骨不連、畸形愈合、螺旋刀片切出、退釘、主釘斷裂、股骨頭缺血性壞死等)、術(shù)后2個(gè)月尖頂距(tip apexistance，TAD)值。術(shù)后12個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，<70分為差，70～79分為可，80～89分為良，90～100分為優(yōu)，計(jì)算合格率(Harris評(píng)分>70分)。

2 結(jié) 果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～16個(gè)月，平均12個(gè)月。兩組術(shù)中出血量及術(shù)后2個(gè)月TAD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但B組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組時(shí)間(t=1.48，P=0.045)；A組術(shù)后有5例發(fā)生并發(fā)癥(16.6%)，包括主釘斷裂1例，髖內(nèi)翻、骨不連2例(再次手術(shù)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù))；退釘2例(于術(shù)后1年取出螺旋刀片)。B組有3例發(fā)生并發(fā)癥(10%)，包括髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端再折1例(更換全長(zhǎng)髓內(nèi)釘)，退釘1例(術(shù)后1年取出螺旋刀片)，股骨頭缺血壞死1例(已行人工關(guān)節(jié)翻修術(shù))；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組骨折愈合時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.064，P=0.023)。術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，B組明顯優(yōu)于A組(t=2.98，P=0.01，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者各臨床指標(biāo)比較

典型病例為一75歲女性患者，車禍傷致右髖部疼痛伴活動(dòng)受限8h入院。入院診斷：右股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO/OTAA2.3)。術(shù)前CT三維重建提示轉(zhuǎn)子間骨折涉及外側(cè)壁破裂。入院后完善相關(guān)輔助檢查，經(jīng)多科協(xié)助診治后于傷后48 h進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中采用閉合復(fù)位PFNA結(jié)合空心拉力螺釘復(fù)位固定股骨轉(zhuǎn)子間及外側(cè)壁骨折。術(shù)后X線片提示轉(zhuǎn)子間骨折已復(fù)位，其中外側(cè)壁基本解剖重建。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前CT三維重建示股骨轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)壁分離移位

圖2 術(shù)中C型臂透視單純植入PFNA后外側(cè)壁仍分離移位

圖3 C型臂透視術(shù)中經(jīng)皮植入空心拉力螺釘重建外側(cè)壁

圖4 術(shù)后X線片示股骨轉(zhuǎn)子間骨折已復(fù)位，其中外側(cè)壁基本解剖重建

3 討 論

近年來(lái)，股骨外側(cè)壁概念越來(lái)越被學(xué)者重視，2018版AO/OTA分型中直接將外側(cè)壁的厚度作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折A1型和A2型的分型依據(jù)。所謂股骨外側(cè)壁是指股骨近端轉(zhuǎn)子間的外側(cè)皮質(zhì)，2004年Gotfried[8]首次提出外側(cè)壁概念，針對(duì)股骨外側(cè)壁范圍，Haq[9]認(rèn)為是股骨頸上下緣兩切線在股骨近端外側(cè)所包圍的范圍。因其范圍涉及到高度、寬度、厚度、冠狀面骨折線、軟組織外側(cè)壁等諸多因素，臨床上可通過(guò)X線片和CT三維重建測(cè)量外側(cè)壁厚度來(lái)評(píng)估外側(cè)壁對(duì)術(shù)后療效的影響[10-11]。

針對(duì)外側(cè)壁破裂不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Snyckers[12]明確指出髓內(nèi)釘為首選，對(duì)比髓外固定可明顯減少頸內(nèi)拉力螺釘?shù)暮笸撕皖^頸骨塊的移位。Kim等[13-14]認(rèn)為髓內(nèi)釘具有一定外側(cè)壁作用，甚至可替代部分外側(cè)壁的功能。然而有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及外側(cè)壁時(shí)，單純髓內(nèi)釘治療其失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著增加[15]，如頸內(nèi)釘?shù)耐顺雎蕿?%～7.9%，頭頸骨塊內(nèi)翻移位、頸內(nèi)釘?shù)拇┏雎蕿?.9%～5.8%[16]，內(nèi)置物的斷裂失效率為1.2%～1.4%[17-18]，特別是外側(cè)壁骨折呈粉碎時(shí)，這些并發(fā)癥發(fā)生率將明顯增加。

因此，目前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)中重建外側(cè)壁可明顯降低內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)。完整的外側(cè)壁可以支撐股骨頭頸的骨塊，防止頭頸骨塊的內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)傾向，有效防止頭頸螺釘?shù)耐顺鯷17]，同時(shí)分散內(nèi)置物應(yīng)力集中，降低內(nèi)植物斷裂風(fēng)險(xiǎn)。然而，臨床手術(shù)中重建外側(cè)壁往往需要大切口增加術(shù)野顯露才能復(fù)位外側(cè)壁[20]，甚至有文獻(xiàn)報(bào)道需放置小鋼板輔助固定外側(cè)壁骨折端[21]，其手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間及出血量同目前微創(chuàng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折共識(shí)相悖。基于此，筆者于2017年9月開(kāi)始使用空心拉力螺釘聯(lián)合PFNA治療涉及外側(cè)壁破裂的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。其優(yōu)勢(shì)如下：(1)手術(shù)創(chuàng)傷小?？耸厢樈?jīng)皮撬撥復(fù)位后精準(zhǔn)引導(dǎo)空心拉力螺釘固定外側(cè)壁，最大程度保護(hù)股骨近端血供，利于骨折愈合。(2)手術(shù)操作方便?？耸厢樈?jīng)皮植入頸內(nèi)臨時(shí)固定外側(cè)壁后，通過(guò)正側(cè)位透視確定螺釘植入深度及位置，空心鉆頭破皮質(zhì)后直接擰入直徑為7.3 mm的空心拉力螺釘。(3)不增加出血量、降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中無(wú)需加大切口顯露，全程C型臂監(jiān)視下經(jīng)皮復(fù)位固定，最大程度減少創(chuàng)傷、降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)；(4)外側(cè)壁重建穩(wěn)定。術(shù)中PFNA復(fù)位固定頭頸后，采用直徑7.3 mm半螺紋拉力螺釘加壓固定外側(cè)壁。外側(cè)壁損傷復(fù)位固定后對(duì)股骨近端可提供良好的抗張力特性，類似塔吊配重原理，從而減少頭頸骨折塊的應(yīng)力和微動(dòng)，利于骨折整體愈合[22]。

綜上所述，當(dāng)股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及外側(cè)壁(排除外側(cè)壁粉碎、骨塊<1 cm×1 cm)時(shí)，使用PFNA聯(lián)合空心拉力螺釘治療可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，復(fù)位更加穩(wěn)定，患者能夠早期骨折愈合，可快速恢復(fù)日常生活能力。因此，我們推薦使用空心拉力螺釘閉合微創(chuàng)重建外側(cè)壁。但本研究還存在以下局限：(1)這是一項(xiàng)回顧性研究，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高，例如外側(cè)壁骨折形態(tài)不能完全相似或一致，存在選擇偏差和信息偏差，因此有一定不足。(2)本研究樣本量小，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究明確上述結(jié)論。