朱曉燕

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 遵義 563000）

腦卒中是臨床常見(jiàn)急性腦血管疾病，有高發(fā)病率、致殘率、死亡率特點(diǎn)。研究表明，腦卒中經(jīng)治療后，幸存患者伴有不同程度功能障礙，生活質(zhì)量較低，5 年內(nèi)復(fù)發(fā)率高［1］。在初次腦卒中患者護(hù)理中，建立有效自我管理，對(duì)提高遵醫(yī)行為，減少重復(fù)住院，促進(jìn)患者盡早回歸家庭和社會(huì)具有重要意義。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論（protection motivation theory，PMT）以健康信念為理論基礎(chǔ)，從動(dòng)機(jī)角度出發(fā)，幫助患者建立健康心理和行為，提高疾病管理能力，該理論在臨床應(yīng)用廣泛［2］。為探討PMT 下自我管理教育在初次腦卒中患者中的應(yīng)用效果，本研究納入80 例患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月至2019 年2 月收治的80 例初次腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診［3］；（2）首次發(fā)?。唬?）患者意識(shí)正常，具備溝通交流能力；（4）患者及家屬知情且同意；（5）生命體征基本穩(wěn)定；（6）可配合相關(guān)操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神疾?。唬?）病情危重；（3）伴惡性腫瘤、腎衰竭、帕金森等嚴(yán)重慢性疾病；（4）合并失語(yǔ)癥；（5）合并癡呆、認(rèn)知功能障礙患者；（6）妊娠期、哺乳期女性；（7）無(wú)法完成相關(guān)量表。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組 40 例。觀察組男 24 例，女 16例，年齡 43 ～ 64 歲，平均年齡（53.56±3.17）歲；缺血性腦卒中31 例，出血性腦卒中 9 例。對(duì)照組男 21 例，女 19 例，年齡 42 ～ 66 歲，平均年齡（53.61±3.26）歲；缺血性腦卒中 34 例，出血性腦卒中6 例。2 組腦卒中患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組：實(shí)施用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)等常規(guī)護(hù)理，并予以一般健康教育，即患者入院后對(duì)其進(jìn)行健康知識(shí)宣教，并向其講解疾病相關(guān)知識(shí)，出院予以出院指導(dǎo)，發(fā)放健康管理手冊(cè)。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施PMT 下自我管理教育。（1）在科內(nèi)設(shè)立自我管理教育小組，小組成員包括神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)治療師、臨床醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、心理咨詢(xún)師各 1 名，主管護(hù)師 2 名。根據(jù)腦卒中危險(xiǎn)因素自我管理保護(hù)動(dòng)機(jī)的7 大因素（包括嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)部收益、外部收益、反應(yīng)效能、自我效能及反應(yīng)代價(jià)）制定干預(yù)方案，收集資料。主管護(hù)師和護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)為電話隨訪，臨床醫(yī)生職責(zé)為解答關(guān)于疾病和用藥相關(guān)問(wèn)題，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)制定康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，并為患者解答康復(fù)過(guò)程中的相關(guān)問(wèn)題，心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)心理疏導(dǎo)。（2）方案實(shí)施：①?gòu)?qiáng)調(diào)疾病嚴(yán)重性以及不良后果的易感性，將患者集中進(jìn)行健康教育講座，40 min／次，1 次／周。通過(guò)視頻、圖表、講授方式向患者講解腦卒中病因、危險(xiǎn)因素、高發(fā)人群、臨床表現(xiàn)等，告知合理自我管理對(duì)預(yù)防腦卒中的重要性，強(qiáng)調(diào)自身不良行為可能對(duì)身體造成的危害，根據(jù)患者情況予以個(gè)性化指導(dǎo)，并向其發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)，讓患者充分認(rèn)識(shí)不良行為對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的影響。②組織患者及其親屬參加教育會(huì)，30 min／次，創(chuàng)建微信群，每 2 個(gè)月舉辦 1 次病友會(huì)，鼓勵(lì)患者參加，出院后，每個(gè)月進(jìn)行1 次電話隨訪。根據(jù)患者自我管理行為存在的問(wèn)題，與患者一同討論造成不良健康行為的內(nèi)因和外因，予以糾正。囑患者家屬不要過(guò)多干預(yù)患者日常生活，鍛煉其日常生活活動(dòng)能力。③提高自我效能，邀請(qǐng)具備較好自我管理能力的腦卒中患者分享經(jīng)驗(yàn)，幫助患者建立信心，讓患者意識(shí)到良好自我管理行為的優(yōu)點(diǎn)，增強(qiáng)自我檢測(cè)和服藥等管理行為的自我效能。④提高反應(yīng)效能，通過(guò)家訪和電話隨訪監(jiān)督和評(píng)估，對(duì)疾病控制理想，不良行為改善較好的患者予以肯定，評(píng)估患者維持健康行為期間可能出現(xiàn)的問(wèn)題，并予以一對(duì)一指導(dǎo)，強(qiáng)化對(duì)患者家屬的健康宣教。

1.3 觀察指標(biāo)（1）通過(guò)遵醫(yī)行為調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者干預(yù)后遵醫(yī)情況予以評(píng)估，問(wèn)卷內(nèi)容包括是否完成系統(tǒng)治療、合理飲食、功能鍛煉、按時(shí)復(fù)診四個(gè)方面［4］。（2）分別于干預(yù)前、干預(yù) 2 個(gè)月后，采用健康促進(jìn)生活方式評(píng)定量表（HPLP）評(píng)估健康行為水平，量表包含營(yíng)養(yǎng)、人際關(guān)系、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)鍛煉、壓力管理以及自我實(shí)現(xiàn)6 個(gè)維度，共 52 個(gè)條目，采用 Likert 4 級(jí)評(píng)分法，分值范圍 52 ～208 分，分值越高表示健康行為越好［5］。該量表 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.968，信效度較好。根據(jù)腦卒中患者自我管理行為量表評(píng)估自我管理水平，量表包括 5 個(gè)維度，26 個(gè)條目，分值范圍0～130 分，分值越高表明自我管理水平越高［6］。該量表 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.916，信效度較好。（3）通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者干預(yù)后腦卒中防治知識(shí)掌握情況予以評(píng)估，問(wèn)卷包括生活起居、運(yùn)動(dòng)、飲食、危險(xiǎn)因素、卒中處理、卒中征兆、血壓檢測(cè)、服藥 8 個(gè)維度，共 36 個(gè)條目，總分100 分，90 分及以上為優(yōu)，80～89 分為良，60 ～79分為可，不足60 分為差。優(yōu)良率計(jì)算公式＝（優(yōu)＋良）／每組總例數(shù)×100%。（4）分別于干預(yù)前、干預(yù)2 個(gè)月后，采用疲勞嚴(yán)重度量表（FSS）評(píng)估疲勞狀況，量表包括4 個(gè)維度，20 個(gè)條目，總分8～56 分，分值越高表明疲勞程度越嚴(yán)重。該量表Cronbach′s α 系數(shù)為 0.928，信效度較好。根據(jù)改良版Barthel 指數(shù)（MBI）量表評(píng)估日常生活活動(dòng)能力，量表包括洗澡、如廁、進(jìn)食、洗澡、大小便控制等 10 個(gè)條目，分值范圍 0 ～100 分，分值越高表明日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)［7］。該量表 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.913，信效度較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 遵醫(yī)行為比較 觀察組完成系統(tǒng)治療、合理飲食、按時(shí)復(fù)診及功能鍛煉等遵醫(yī)行為占比與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組遵醫(yī)行為比較［n（%）］

2.2 HPLP 及自我管理行為比較 干預(yù)前，2 組HPLP 評(píng)分和自我管理行為評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù) 2 個(gè)月后，觀察組 HPLP評(píng)分與自我管理行為評(píng)分與同期對(duì)照組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組干預(yù)前、干預(yù)2 個(gè)月后HPLP 與自我管理行為評(píng)分比較

表2 2 組干預(yù)前、干預(yù)2 個(gè)月后HPLP 與自我管理行為評(píng)分比較

注：與同組干預(yù)前比較，1）P＜0.05

組別 n自我管理行為評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)2 個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)2 個(gè)月后HPLP 評(píng)分對(duì)照組 40 105.51±8.77 124.91±20.391） 72.61±6.93 91.43±7.891）觀察組 40 105.43±8.74 156.79±21.731） 72.34±6.82 102.51±8.311）t 0.041 6.766 0.176 6.115 P 0.968 0.000 0.861 0.000

2.3 腦卒中防治知識(shí)比較 觀察組腦卒中防治知識(shí)掌握為優(yōu)良率87.5%，與對(duì)照組67.5%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組腦卒中防治知識(shí)掌握情況比較［n（%）］

2.4 FSS 與 MBI 評(píng)分比較 干預(yù)前，2 組 FSS 與MBI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 個(gè)月后，觀察組FSS、MBI 評(píng)分與同期對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

腦卒中作為嚴(yán)重危害人體健康的疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且越來(lái)越趨于年輕化。腦卒中患者康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，良好自我管理行為可最大限度幫助患者恢復(fù)機(jī)體功能，減少?gòu)?fù)發(fā)。健康教育是提高自我管理行為的重要手段，由于腦卒中患者年齡大、記憶力差，常規(guī)健康教育效果欠佳［8］。

PMT 以健康信念為基礎(chǔ)，包含信息源、認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)模式，信息源的作用是促進(jìn)患者自我認(rèn)知形成，認(rèn)知評(píng)價(jià)是PMT 的核心，應(yīng)對(duì)評(píng)估包括反應(yīng)效能、反應(yīng)代價(jià)、自我效能。常規(guī)健康教育是通過(guò)“說(shuō)教式知識(shí)灌輸”激發(fā)患者自我保護(hù)動(dòng)機(jī)，從而提高患者遵醫(yī)行為，建立健康生活習(xí)慣。PMT 理論認(rèn)為，提高患者對(duì)疾病易感性和嚴(yán)重性認(rèn)知程度，增強(qiáng)其自我效能和反應(yīng)效能，有利于患者健康行為建立［9］。PMT 下自我管理教育通過(guò)視頻、圖表、講授等多種形式，以?xún)?nèi)容豐富、目標(biāo)明確的干預(yù)方案向患者展開(kāi)健康教育，以此強(qiáng)化患者對(duì)腦卒中嚴(yán)重性和易感性的認(rèn)知，防止患者出現(xiàn)實(shí)施不良健康行為的僥幸心理，通過(guò)分析患者不健康行為形成原因，并給予針對(duì)性干預(yù)措施；醫(yī)護(hù)合作制定的自我管理教育方案能夠充分激發(fā)患者健康保護(hù)動(dòng)機(jī)，促使其按照自我管理教育方案進(jìn)行管理，完成系統(tǒng)治療，合理飲食，建立有效功能鍛煉，按時(shí)復(fù)診，提高患者遵醫(yī)行為。本研究結(jié)果提示，觀察組完成系統(tǒng)治療，合理飲食，按時(shí)復(fù)診及功能鍛煉、遵醫(yī)行為均優(yōu)于對(duì)照組，提示PMT 下自我管理教育可提高初次腦卒中患者遵醫(yī)行為。原因是PMT 下自我管理教育通過(guò)系統(tǒng)、全面、綜合健康教育，提高患者對(duì)腦卒中及其康復(fù)知識(shí)的認(rèn)知，激勵(lì)患者，幫助其樹(shù)立治療信心，進(jìn)行良好自我管理，從而提高遵醫(yī)行為。

表4 2 組干預(yù)前、干預(yù)2 個(gè)月后FSS 與MBI 評(píng)分比較

表4 2 組干預(yù)前、干預(yù)2 個(gè)月后FSS 與MBI 評(píng)分比較

注：與同組干預(yù)前比較，1）P＜0.05

組別 n MBI 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)2 個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)2 個(gè)月后FSS 評(píng)分對(duì)照組 40 46.61±8.77 37.91±5.391） 76.42±6.23 82.61±6.581）觀察組 40 46.57±8.73 30.24±5.181） 76.38±6.15 90.34±7.021）t 0.020 6.489 0.029 5.081 P 0.984 0.000 0.977 0.000

自我管理教育是患者出院后通過(guò)改變?nèi)粘Ｉ罘绞剑股砗托睦頎顟B(tài)發(fā)生一系列改變，通過(guò)管理、控制疾病，促進(jìn)患者恢復(fù)健康。良好自我管理對(duì)于提高患者治療依從性，癥狀自我檢測(cè)具有重要意義。張蕾等［10］研究指出，基于 PMT 的護(hù)理干預(yù)可提高患者自我管理能力。楊亞娟等［11］將PMT 干預(yù)應(yīng)用于腦卒中患者中，結(jié)果提示，患者自覺(jué)健康行為自我效能評(píng)分得到顯著提升。本研究結(jié)果提示，觀察組干預(yù)2 個(gè)月PHLP 評(píng)分及自我管理能力評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，表明PMT 下自我管理教育能夠明顯提高初次腦卒中健康行為評(píng)分及自我管理能力評(píng)分，其原因：（1）PMT 下自我管理教育根據(jù)腦卒中自我管理保護(hù)動(dòng)機(jī)的7大因素進(jìn)行評(píng)估，分析了健康行為的建立及改變過(guò)程，多途徑的個(gè)性化健康教育方式可糾正其不良習(xí)慣，誘導(dǎo)保護(hù)動(dòng)機(jī)的產(chǎn)生，從而建立較好自我管理行為；（2）PMT 下自我管理教育通過(guò)增強(qiáng)患者對(duì)健康行為建立及自我管理的重視程度，從而建立健康行為，提高自我管理能力。王秀容等［12］研究指出，腦卒中患者對(duì)于疾病防治知識(shí)普遍缺乏，這也是造成腦卒中患者反復(fù)住院的重要因素。王艷橋等［13］研究也認(rèn)為，腦卒中恢復(fù)期患者疾病相關(guān)防治知識(shí)缺乏會(huì)影響患者自我管理行為，且患者腦卒中防治知識(shí)與自我管理行為呈正相關(guān)。可見(jiàn)，提高患者對(duì)腦卒中防治知識(shí)的認(rèn)知對(duì)于建立良好自我管理行為具有重要意義。對(duì)比2組腦卒中患者防治知識(shí)掌握情況，觀察組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，提示觀察組對(duì)于腦卒中防治知識(shí)掌握程度更好，表明PMT 自我管理教育能夠提高患者對(duì)腦卒中防治知識(shí)的掌握。疲勞是腦卒中后患者常見(jiàn)癥狀，對(duì)患者康復(fù)積極性和遵醫(yī)行為均有不利影響，同時(shí)也會(huì)降低患者日常生活活動(dòng)能力［14］。PMT 下自我管理教育重視及關(guān)注患者疲勞癥狀，并給予相應(yīng)改善措施，通過(guò)建立良好護(hù)患關(guān)系，切實(shí)解決患者需求，增加自我效能；另一方面，通過(guò)減少家屬對(duì)患者的幫助，鍛煉患者日常生活活動(dòng)能力，定期隨訪，了解患者情況，并合理評(píng)估運(yùn)動(dòng)與休息，督促患者進(jìn)行日?；顒?dòng)和康復(fù)鍛煉，改變不良生活習(xí)慣。本研究結(jié)果提示，觀察組干預(yù)2 個(gè)月FFS 評(píng)分及MBI 評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，提示FMT 下自我效能可減輕疲勞癥狀，提高日常生活活動(dòng)能力。

綜上所述，F(xiàn)MT 下自我效能教育在初次腦卒中患者中應(yīng)用，能提高遵醫(yī)行為及自我管理能力，建立健康行為，減輕疲勞癥狀，使日常生活活動(dòng)能力得到提高，具有較高臨床價(jià)值。