周婷婷，張恒，李欣，趙秀，楊旭

（1. 深圳大學(xué)總醫(yī)院口腔科，廣東 深圳 518055；2. 華中科技大學(xué)深圳協(xié)和醫(yī)院口腔科）

頜骨囊腫發(fā)病率約占口腔頜面外科疾病的10%，是口腔頜面外科的一種常見病。針對(duì)此病的治療方法目前還是以常規(guī)的手術(shù)摘除為主。但是術(shù)后頜骨內(nèi)遺留的骨腔易導(dǎo)致繼發(fā)感染、病理性骨折、種植牙骨量不足等并發(fā)癥的發(fā)生。為了促進(jìn)骨缺損區(qū)的愈合，骨移植是目前治療頜骨囊腫術(shù)后骨缺損的主要方法。2006 年第三代自體靜脈血提取物被研發(fā)出來(lái)，因其富含高濃度生長(zhǎng)因子，故命名為富自體濃縮生長(zhǎng)因子（concentrated growth factors，CGF），它無(wú)需添加抗凝劑及其它任何化學(xué)試劑，可與骨移植物混合來(lái)加速軟組織愈合及誘導(dǎo)新骨重建［1］。本研究采用CGF 結(jié)合引導(dǎo)骨再生（guided bone regeneration，GBR）技術(shù)用于頜骨囊腫術(shù)后骨缺損修復(fù)，配合良好的圍術(shù)期護(hù)理，有效地促進(jìn)囊腫所致的骨腔內(nèi)新骨再生重建，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016 年10 月至2018 年9 月入院行頜骨囊腫手術(shù)患者20 例，囊腫直徑均小于4 cm，其中囊腫位于上頜骨 11 例，下頜骨 9 例；男 13 例，女7 例；年齡29～68 歲；病史1 個(gè)月～3年。

1.2 材料設(shè)備 Medifuge 加速離心機(jī)（意大利Silfradent S. r. l. 公司），ZC-J 基本型羥基磷灰石生物陶瓷（北京意華健科貿(mào)有限責(zé)任公司），C 型海澳口腔修復(fù)膜（煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司），錐束 CT（CBCT）（芬蘭 Planmeca Oy 公司）。

1.3 CGF 制備方法 術(shù)前取患者適量靜脈血置于離心機(jī)中以 2 400、2 700、3 000 r／min 轉(zhuǎn)速進(jìn)行離心后倒出上層血清液備用，去除紅細(xì)胞部分，取出中層凝膠狀纖維蛋白層（CGF）備用。

1.4 手術(shù)方法 患者局部麻醉后，采用常規(guī)囊腫摘除方法徹底刮除患者的囊腫組織，大量生理鹽水沖洗骨腔，電凝骨腔壁上明顯的出血點(diǎn)。將部分 CGF 凝膠剪碎成1 ～2 mm3小塊狀，與羥基磷灰石顆粒及少量自體血清于容器內(nèi)混合均勻后填入骨缺損部位，表面覆以膠原膜及另外壓制好的CGF 膜，膠原膜覆蓋范圍至囊腫表面骨缺損區(qū)外約3 mm，CGF 膜位于其外側(cè)近創(chuàng)口處。嚴(yán)密對(duì)位縫合牙齦瓣，避免膠原膜暴露。見圖1。

圖 1 GBR＋CGF 手術(shù)過(guò)程

1.5 測(cè)量指標(biāo) 測(cè)量術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月口腔CBCT 中骨腔最長(zhǎng)直徑對(duì)應(yīng)的矢狀面、冠狀面和軸面HU 均值，HU 值可用來(lái)衡量骨密度高低，術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月HU 值比較可以一定程度反映骨重建的效果。所有測(cè)量均由同一人完成，且每個(gè)位置重復(fù)測(cè)量3 次取平均值。

1.6 圍術(shù)期護(hù)理

1.6.1 術(shù)前護(hù)理 由于患者對(duì)囊腫摘除術(shù)、CGF和GBR 技術(shù)等缺乏了解，術(shù)前需要對(duì)不同患者做好必要的心理護(hù)理。配合醫(yī)生詳細(xì)地向患者說(shuō)明治療的流程、費(fèi)用、時(shí)間；解釋手術(shù)的必要性及愈后效果，以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，使患者自愿在知情同意書上簽字，主動(dòng)配合醫(yī)生完成手術(shù)治療。告知患者病灶區(qū)患牙可能面臨拔除或截根處理，截根前務(wù)必先行完善的根管治療，拔除后義齒修復(fù)的方式及費(fèi)用等。詳細(xì)詢問(wèn)患者是否有手術(shù)禁忌證；針對(duì)高血壓及糖尿病患者，囑其將血壓或血糖控制在適應(yīng)證范圍內(nèi)方可手術(shù)；術(shù)前檢查心電圖、血常規(guī)、凝血功能、感染篩查，如有患者因服用抗凝藥物導(dǎo)致凝血功能障礙，可征得心內(nèi)科醫(yī)生同意暫停服藥待凝血指標(biāo)正常再行手術(shù)。術(shù)前檢查患者張口度情況，予復(fù)方氯已定含漱1 min，預(yù)防感染；椅旁再次檢測(cè)血壓、脈搏等生命體征。

1.6.2 術(shù)中護(hù)理（1）器械準(zhǔn)備：根據(jù)術(shù)前擬定的手術(shù)方案準(zhǔn)備相應(yīng)的手術(shù)器械，比如制備CGF 的離心機(jī)、去骨所用的超聲骨刀或動(dòng)力鉆、輔助凝血的電凝刀、修整皮質(zhì)骨邊緣的咬骨鉗、骨銼等；另外，要預(yù)備足夠數(shù)量的骨替代品、人工膠原膜及膜釘。（2）CGF 制備：根據(jù)預(yù)估的骨缺損大小，使用Medifuge 加速離心機(jī)標(biāo)配試管采集患者靜脈血放入 3 ～4 支試管，每支約 9 ml，切勿搖動(dòng)試管，對(duì)稱分布插入Medifuge 加速離心機(jī)內(nèi)，按設(shè)定程序約12 min 后離心完成，取出試管。離心成功的試管中可見3 層：上層為血清，中層為CGF 纖維蛋白，下層為紅細(xì)胞及血小板。先倒出血清層備用，再用鑷子取出中間凝膠狀的CGF層，其中單能干細(xì)胞和生長(zhǎng)因子位于纖維蛋白層的底部，用眼科剪將下層的紅細(xì)胞及血小板層剪下，但需保留少量紅細(xì)胞，以免損失中層底部大量的生長(zhǎng)因子。獲得的CGF 纖維蛋白層一部分可用眼科剪將其分割成若干1 ～2 mm3大小的碎片，與羥基磷灰石顆粒混合，使用離心機(jī)配套的專用收集設(shè)備旋轉(zhuǎn)6 s 左右將其混合均勻，用于骨缺損處的填塞［2］。另外一部分可運(yùn)用專用的CGF 膜壓制鉗制備成薄膜形態(tài)，覆蓋于膠原膜表面靠近切口處，起到隔離軟硬組織的生物屏障、防止膠原膜暴露于口腔導(dǎo)致吸收或感染［3］。（3）如果囊腫位于后牙區(qū)，術(shù)中牽拉口角時(shí)間較長(zhǎng)，容易造成口角創(chuàng)傷，術(shù)前可在口角處涂抹紅霉素眼膏，防止拉傷。術(shù)中應(yīng)用吸唾器保持術(shù)區(qū)視野清晰的同時(shí)應(yīng)特別注意，當(dāng)骨替代品植入后切忌將吸唾管靠近植骨區(qū)，以免負(fù)壓將植入顆粒吸走。護(hù)士應(yīng)根據(jù)植骨區(qū)骨窗大小提前將膠原膜及CGF 膜修剪成形準(zhǔn)備好，大小以覆蓋骨缺損邊緣外約3 mm 為宜，待植骨完成后協(xié)助醫(yī)生將膠原膜蓋于開窗植骨區(qū)并用膜釘固定，軟組織復(fù)位，嚴(yán)密縫合。最后，用無(wú)菌紗布蘸取之前備用的血清擦拭創(chuàng)口。

1.6.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后囑患者咬紗塊40 min 止血，術(shù)后2 h 才能進(jìn)食，手術(shù)當(dāng)日只可進(jìn)食溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。囑患者術(shù)區(qū)面部腫脹將在術(shù)后1～2 d 內(nèi)達(dá)到高峰，2 d 內(nèi)可局部間斷冰敷（每隔15 min）以減輕腫脹。2 d 后可改熱敷以助血腫消散。術(shù)后當(dāng)天不要刷牙，尤其注意1 周內(nèi)不要用牙刷觸碰手術(shù)區(qū)域，以免導(dǎo)致傷口開裂或膠原膜移位。囑術(shù)后7～10 d 復(fù)診拆線。術(shù)后常規(guī)口服抗生素3～5 d 預(yù)防感染。術(shù)后注意保持口腔衛(wèi)生，使用復(fù)方氯己定含漱液，3 次／d，時(shí)常關(guān)注創(chuàng)面是否清潔、有無(wú)食物殘?jiān)鼩埩?，一旦發(fā)現(xiàn)傷口裂開、或有異常分泌物、血腫等早期感染癥狀，應(yīng)立即回院復(fù)查。有些患者會(huì)誤把少量暴露于口腔內(nèi)的CGF 膜當(dāng)做炎性分泌物，護(hù)士要提前做好解釋工作，囑患者切勿自行去剔除。若有活動(dòng)義齒，應(yīng)建議停止佩戴，或充分緩沖組織面，以防壓迫植骨區(qū)域。拆線后囑患者3 個(gè)月、6 個(gè)月后務(wù)必復(fù)診進(jìn)行CBCT 監(jiān)測(cè)骨重建的療效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后參數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α ＝0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20 例頜骨囊腫患者術(shù)后1 周拆線時(shí)創(chuàng)口均Ⅰ期愈合，無(wú)創(chuàng)口開裂，無(wú)移植骨顆粒溢漏。其中11 例病灶區(qū)患牙給予保留（術(shù)前完善根管治療），術(shù)后隨訪期均未發(fā)現(xiàn)有根尖炎癥及囊腫復(fù)發(fā)情況；少數(shù)患牙出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度松動(dòng)，給予調(diào)合后咬合減輕，松動(dòng)度趨于穩(wěn)定。CBCT 顯示術(shù)前骨缺損區(qū)低密度影像，術(shù)后即刻骨缺損區(qū)密度略高，但與鄰近正常骨組織間有明顯界限，術(shù)后6 個(gè)月大部分患者骨缺損區(qū)影像密度明顯高于術(shù)前和術(shù)后即刻，且與鄰近正常骨組織間界限模糊，融為一體。見圖2。術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)前矢狀面、冠狀面及軸面三個(gè)面 HU 差值分別為（706.95±55.86）、（705.1±63.07）和（706.55± 56.13），t分別為 56.60、49.99、56.29，t0.05，19＝ 2.093，t＞t0.05，19，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖2 典型頜骨囊腫手術(shù)病例GBR＋CGF 手術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6 個(gè)月CBCT 影像

3 討論

CGF 是2006 年由Sacco 研發(fā)出的第三代靜脈血提取物，與前兩代同類產(chǎn)品富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）及富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）比較，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可加速軟組織愈合及硬組織重建［4］。CGF 與之前的血漿提取物相比，無(wú)需加入抗凝劑或任何化學(xué)添加劑。CGF 通過(guò)梯度密度離心的方法，產(chǎn)生三維蜂窩狀結(jié)構(gòu)，可大量滯納血小板及各種有效細(xì)胞生長(zhǎng)因子，其中包括骨形成蛋白（BMPs）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、類胰島素生長(zhǎng)因子（IGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）等［2］，這些生長(zhǎng)因子具有促進(jìn)組織再生和修復(fù)的功能，根據(jù)目前的研究其機(jī)制可能有免疫調(diào)節(jié)、引導(dǎo)創(chuàng)傷組織的再血管化，及擒獲循環(huán)血中的干細(xì)胞等。

手術(shù)進(jìn)程中嚴(yán)格規(guī)范的無(wú)菌操作是降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的有力保證，也是將CGF 結(jié)合GBR 技術(shù)成功應(yīng)用于頜骨囊腫骨缺損修復(fù)的關(guān)鍵所在。因而在CGF 的制備、剪碎、壓膜及輔助醫(yī)生填塞骨腔過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)范，防止CGF 纖維蛋白凝膠被污染。有研究表明，PRP 具有一定的抗菌性［5］，并推測(cè)這可能與血小板釋放的抗菌蛋白有關(guān)。因此，富血小板濃縮物有輔助控制感染的作用。

護(hù)士在術(shù)前應(yīng)詢問(wèn)患者最近服藥史，因?yàn)槟承┯绊懩δ艿乃幬飼?huì)干擾CGF 纖維蛋白的成功制備。另外，護(hù)士在術(shù)前應(yīng)明確骨缺損的大小，進(jìn)而預(yù)估需要抽取的靜脈血量，如骨缺損量較大，可將靜脈采血量擴(kuò)大至4 支或5 支。術(shù)中要分配好切成微粒及壓制成膜的CGF 的比例，如骨缺損較大，可適當(dāng)增加切成微粒的CGF 的量，而骨缺損不大情況下，可適當(dāng)增加壓制成膜的CGF 的量。本研究選擇囊腫直徑均小于4 cm 的患者，對(duì)于直徑大于4 cm 的大型頜骨囊腫醫(yī)生一般先通過(guò)開窗減壓治療［6］，待囊腫縮小至合適大小，再擇期行囊腫刮除術(shù)和CGF＋GBR 植骨術(shù)。在剪除多余紅細(xì)胞部分時(shí)，一定要保留少量紅細(xì)胞層，因?yàn)榇罅康纳L(zhǎng)因子和單能干細(xì)胞與纖維蛋白層的底部接觸，剪的過(guò)多，可能會(huì)損失大量有益成分［7］。

護(hù)士將CGF 纖維凝膠壓制成膜的常用方法有紗布碾壓法、專用壓制鉗壓制法、改造注射器壓制法。有研究表明不管哪一種壓膜法都會(huì)造成一部分生長(zhǎng)因子隨著滲出液脫離纖維基質(zhì)［8］；國(guó)外學(xué)者證實(shí)壓制鉗法比紗布碾壓法能更好地保存血漿含量、血小板和三維纖維網(wǎng)狀支架［9］；國(guó)內(nèi)學(xué)者實(shí)驗(yàn)證明三種制膜方法對(duì)CGF 膜內(nèi)細(xì)胞因子的釋放量以及體內(nèi)降解率的影響沒(méi)有顯著差異［3］。本文采用的是專用壓制鉗壓制法，但當(dāng)臨床上無(wú)壓制鉗可用時(shí)，也可采用干紗布碾壓法或剪除注射器前端后推壓法，都可以獲得相似的臨床效果。

綜上所述，運(yùn)用CGF 結(jié)合GBR 技術(shù)用于頜骨囊腫骨缺損修復(fù)，軟硬組織臨床愈合效果滿意。良好熟練的圍術(shù)期護(hù)理，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。