程科，蔡顯義，巫敬文，麥明山

（廣東省清遠市中醫(yī)院骨科，廣東 清遠 511500）

2018 年6 月應用支撐鋼板治療內(nèi)踝垂直型骨折26

例，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年6 月至2018 年6 月本院收治的需手術治療的內(nèi)踝垂直型骨折患者。納入標準：（1）符合內(nèi)踝骨折的診斷；（2）影像學檢查（X 線片或CT 平掃）顯示內(nèi)踝骨折線垂直或近乎垂直踝關節(jié)面。排除標準：（1）開放性骨折；（2）年齡小于 16 歲。本研究共納入 26 例患者，其中男 17 例，女 9 例；年齡 18 ～76 歲，平均年齡 52.33 歲；左側(cè) 16 例，右側(cè) 10 例；單純內(nèi)踝骨折2 例，合并外踝骨折14 例，合并外踝及后踝骨折8 例，合并外踝及前踝骨折2 例。受傷原因：扭傷或摔倒19 例，交通事故傷3 例，高處墜落4例。手術時間：傷后3～12 d，平均 5.6 d。術前均行X 線片及CT 平掃及三維重建檢查，明確骨折類型，評估關節(jié)面情況，制定周密手術計劃。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 入院后先予手法復位，石膏托固定或跟骨牽引制動，予脫水消腫、冰敷、活血化瘀、止痛等對癥治療，待腫脹消退后出現(xiàn)皺紋征再行手術治療。

1.2.2 手術 在腰硬聯(lián)合麻醉下進行，仰臥位，大腿根部上氣壓止血帶，術野碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾。如合并外踝、后踝骨折，先處理外踝、后踝骨折，合并外踝及前踝骨折時先處理外踝及前踝骨折。處理內(nèi)踝骨折時，采用前內(nèi)側(cè)弧形切口長約5 cm 左右，注意保護大隱靜脈及隱神經(jīng)，顯露骨折處，如果CT 平掃顯示關節(jié)面存在塌陷，則切開前內(nèi)側(cè)關節(jié)囊，清理關節(jié)內(nèi)碎骨，若無法固定復位，則取出；將內(nèi)踝骨折塊掀開，暴露塌陷關節(jié)面，直視下撬撥，必要時植骨支撐，關節(jié)面復位平整后克氏針臨時固定，C 型臂機下透視確認骨折已解剖復位后行支撐鋼板內(nèi)固定。支撐鋼板選擇：1／3 管狀鋼板內(nèi)固定2 例，脛骨遠端內(nèi)側(cè)解剖型鋼板內(nèi)固定20 例，T 形鋼板內(nèi)固定3 例，重建鋼板內(nèi)固定1 例。

1.2.3 術后處理 預防性使用二代頭孢3 d；抬高患肢，傷口換藥 1 次／2 d，術后 14 d 拆線。術后第2 天疼痛減輕后即指導患者早期行踝關節(jié)功能鍛煉，8～10 周后根據(jù)骨折愈合情況指導患者部分負重康復鍛煉。

1.3 足踝功能評價 參照美國足踝外科協(xié)會（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）評分標準進行評定。AOFAS 評分標準：從疼痛的程度（40 分）、踝關節(jié)的功能（50 分）和足部的對線（10 分）等三方面進行綜合評定，分數(shù) 90 ～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50 ～74 分為可，≤49分為差，優(yōu)良率為優(yōu)和良例數(shù)／總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

所有26 例患者均獲得隨訪12 ～18 個月，平均15 個月。切口均一期愈合，未發(fā)生早期并發(fā)癥。術后 AOFAS 評分優(yōu) 15 例，良 9 例，可 2 例，差 0例，優(yōu)良率為 92.31%（24／26），AOFAS 評分為（89.58±9.21）分。術后 8 ～ 12 周復查 X 線片或CT 顯示骨折線均模糊或消失，隨訪中未發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂、骨折再移位、踝關節(jié)明顯疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等術后并發(fā)癥。1 例43 歲男性患者跌傷致左踝關節(jié)旋后-內(nèi)收型Ⅱ度損傷，治療前后踝關節(jié)CT 和X 線前后位及側(cè)位圖像見圖1。

圖1 左踝關節(jié)旋后-內(nèi)收型Ⅱ度損傷患者治療前后踝關節(jié)CT 和X 線前后位及側(cè)位圖像

3 討論

3.1 內(nèi)踝垂直型骨折的特點 內(nèi)踝垂直型骨折臨床上多見于Lauger-Hansen 分型旋后內(nèi)收型Ⅱ度的內(nèi)踝骨折。受傷機制為當足處于旋后位時遭受內(nèi)收應力，首先外踝發(fā)生低位橫形或短斜形骨折；隨后距骨在踝穴內(nèi)受到強力內(nèi)收外力作用，以近似圓錐體運動軌跡在踝穴內(nèi)滾動，進而內(nèi)踝受到擠壓，在內(nèi)側(cè)三角韌帶張力下，踝關節(jié)垂直剪切應力及直接暴力，可發(fā)生骨折線垂直的劈裂骨折以及可能同時存在脛骨遠端內(nèi)側(cè)關節(jié)面的壓縮骨折［1］。其特點是內(nèi)踝骨折線垂直或近乎垂直踝關節(jié)面，骨折線超過脛骨遠端骨骺線，為垂直應力引起。黃俊伍等［2］關于內(nèi)踝骨折新分型中的三型、四型均屬于此類骨折。術前CT 檢查有8 例發(fā)生內(nèi)側(cè)穹窿損傷，因此，我們術中切開前內(nèi)側(cè)關節(jié)囊，清理關節(jié)內(nèi)骨碎片及嵌入的軟組織，3 例予以復位后支撐植骨、小克氏針固定。

3.2 支撐鋼板固定的必要性 內(nèi)踝骨折的常見固定方式有單純克氏針、張力帶、空心螺釘、支撐鋼板［3-4］，對于垂直型內(nèi)踝骨折，我們提倡使用支撐鋼板固定。目前文獻報道較多的有1／3 管形鋼板、外踝鉤鋼板、內(nèi)踝解剖型鋼板、T 形鋼板、Meta 鋼板等［5-8］，各有其優(yōu)點，實際上，它們都有一個統(tǒng)一的名字：支撐鋼板。在我們的臨床病例中，并沒有局限地使用某一種鋼板，而是根椐術前輔助檢查、術前具體情況選擇最合適的鋼板，其中脛骨遠端內(nèi)側(cè)解剖型鋼板應用最多，占比77%，是因為其與內(nèi)踝骨面比較服貼，不需要再塑形，且足夠堅強。內(nèi)踝骨折的經(jīng)典固定方式為空心螺釘固定，如應用空心釘固定垂直型內(nèi)踝骨折，需平行踝關節(jié)置入（即垂直于骨折線），而非傳統(tǒng)的經(jīng)內(nèi)踝尖置入［9］，否則易導致內(nèi)固定失敗，由于垂直型內(nèi)踝骨折骨折線垂直或接近垂直踝關節(jié)面，單純使用空心釘固定抗剪切力和維持骨折復位的持久性相對較差，空心螺釘?shù)墓潭◤姸戎挥袖摪宓?1／4［10］。而支撐鋼板利用鋼板、螺釘雙重固定的成角穩(wěn)定，可以防止內(nèi)踝骨塊向上移位，并可對有塌陷的關節(jié)面起到支撐作用，穩(wěn)定性好，抗剪切能力強，能有效避免術后功能鍛煉或負重行走時骨折塊再次移位，促進骨折早期愈合。其應用原理可等同于脛骨平臺劈裂骨折。

3.3 經(jīng)驗 由于內(nèi)踝處皮下組織少，血運差，因此選擇鋼板時術前做好計劃，盡量讓鋼板與內(nèi)踝骨面服貼，必要時予以塑形，減輕因內(nèi)置物刺激而導致的內(nèi)踝處疼痛不適感，減少皮膚壞死、鋼板外露等并發(fā)癥發(fā)生的機率。無需刻意追求內(nèi)踝處的螺釘數(shù)目，起主要作用的為支撐鋼板，內(nèi)踝骨折塊有1 枚螺釘固定即可，當然，能置入2 枚螺釘固定穩(wěn)定性更好。重視早期功能鍛煉，12 個月隨訪其中1 例患者AOFAS 評分僅61 分，經(jīng)過分析，原因主要是缺少功能鍛煉。因此，需指導、鼓勵患者早期克服恐懼心理行踝關節(jié)功能鍛煉。

綜上所述，采用支撐鋼板治療內(nèi)踝垂直型骨折，固定牢靠，療效滿意。