張嵩，陳琳潔，郭文靜，謝長好

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，安徽 蚌埠 233030）

風(fēng)濕免疫性疾病是一組主要累及骨骼肌肉系統(tǒng)的疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可累及多個器官系統(tǒng)，其屬于自身免疫性疾病，對糖皮質(zhì)激素有一定的治療反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕免疫性疾病中應(yīng)用普遍，此類患者機體內(nèi)存在大量致炎因子，骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）是風(fēng)濕免疫性疾病的常見并發(fā)癥［1-3］。OP 為臨床常見的代謝性骨病，患病人數(shù)越來越多，其最大危害—骨質(zhì)疏松性骨折給家庭和社會造成巨大負擔(dān)，已引起社會和醫(yī)學(xué)廣泛關(guān)注。本研究就老年女性風(fēng)濕免疫病患者發(fā)生OP，基礎(chǔ)病之外的影響因素如運動、分娩、飲食等方面做一探討。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選取2013 年1 月至2014 年6 月我院門診及住院老年女性風(fēng)濕免疫病患者進行骨密度（bone mineral density，BMD）檢測，同時進行問卷調(diào)查，收集資料完整的病例512 例，包括患者年齡、身高、體重、絕經(jīng)年齡、是否運動、懷孕次數(shù)、分娩次數(shù)、是否飲用牛奶（平均每天＞200 ml）、日照（平均每日＞半小時）等、潑尼松日劑量。按潑尼松日劑量是否大于5 mg 分為2 組，1 組為≤5 mg，2 組為＞5 mg（潑尼松使用至少在6個月以上）；年齡 60 ～90 歲；懷孕次數(shù) 1 ～15 次，其中懷孕 1～3 次為 1 組，≥4 次為 2 組；分娩次數(shù)1～8 次，其中分娩 1～3 次為 1 組，≥4 次以上為 2組。所有病例均無腫瘤、嚴重肝腎功能損害、甲狀腺功能亢進癥、甲狀旁腺功能亢進癥，無長期使用雌激素、雄激素等藥物。研究對象對本研究知情同意。

1.2 觀察指標與方法 骨密度檢測采用雙能X 線吸收法，檢測部位為正位腰椎、全髖、左側(cè)股骨頸。檢測儀購自 GE 公司。按 WHO 推薦，絕經(jīng)后女性骨密度，有一個以上部位T 值≤-2.5 為骨質(zhì)疏松，T 值＞-2.5 為非骨質(zhì)疏松，根據(jù)骨密度檢測結(jié)果分為骨質(zhì)疏松組（OP 組）與非骨質(zhì)疏松組（非OP 組），并比較2 組之間各項問卷資料差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布的使用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，逐步二分類Logistic 回歸分析，計量資料相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)，計數(shù)資料相關(guān)分析采用Spearman 相關(guān)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床資料比較 OP 組與非OP 組在身高、體重、年齡、是否運動、分娩次數(shù)、飲用牛奶等差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、2。

表1 OP 組與非OP 組身高、體重、年齡及絕經(jīng)年齡比較

表1 OP 組與非OP 組身高、體重、年齡及絕經(jīng)年齡比較

組別 n 身高（cm）體重（kg）年齡（歲）絕經(jīng)年齡（歲）非 OP 組 377 157.33±5.59 58.33±9.25 53.89±11.66 47.85±4.31 OP 組 135 155.53±6.17 56.10±9.62 60.69±13.68 47.54±4.71 t 3.125 2.373 -5.143 0.494 P 0.002 0.018 ＜0.01 0.622

表2 OP 組與非OP 組懷孕次數(shù)、分娩次數(shù)及是否運動、日照、飲用牛奶、使用波尼松比較

表2 OP 組與非OP 組懷孕次數(shù)、分娩次數(shù)及是否運動、日照、飲用牛奶、使用波尼松比較

潑尼松（≤5 mg／＞5 mg）非 OP 組 377 70／307 236／141 342／35 320／57 163／214 243／134 OP 組 135 41 ／94 73 ／62 97／38 119 ／16 43 ／92 90 ／45 χ2 8.155 3.019 28.936 0.868 5.358 0.214 P 0.004 0.082 ＜0.01 0.351 0.021 0.644組別 n 運動（是／否）懷孕次數(shù)（1～3 次／≥4 次）分娩次數(shù)（1～3 次／≥4 次）日照（是／否）飲用牛奶（是／否）

2.2 按分娩次數(shù)分組患者各部位BMD 比較 分娩次數(shù)1 ～3 次組與分娩次數(shù)≥4 次組在股骨頸、全髖、腰椎 BMD 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 按分娩次數(shù)分組患者各部位BMD 比較

表3 按分娩次數(shù)分組患者各部位BMD 比較

組別 n 股骨頸BMD 全髖BMD 腰椎BMD分娩次數(shù) 1～3 次 439 0.73±0.12 0.85±0.15 0.89±0.13分娩次數(shù)≥4 次 73 0.67±0.15 0.81±0.16 0.82±0.16 t 2.848 2.391 3.848 P 0.005 0.019 ＜0.01

2.3 各部位BMD 與臨床各指標的相關(guān)分析 老年女性風(fēng)濕免疫病患者的股骨頸 BMD、全髖BMD、腰椎 BMD 均與身高、體重呈正相關(guān)（r身高＝ 0.120、0.124、0.150，r體重＝ 0.131、0.149、0.110），而與年齡、分娩次數(shù)呈負相關(guān)（r年齡＝-0.218、- 0.187、- 0.230，r分娩次數(shù)＝ - 0.139、-0.122、-0.195）；全髖 BMD、腰椎 BMD 與運動呈正相關(guān)（r＝ 0.10、0.12），全髖 BMD 與日照呈正相關(guān)（r＝0.102）（P＜0.05）。各部位 BMD 與絕經(jīng)年齡、潑尼松劑量等方面無相關(guān)性。見表4。

表4 各部位BMD 與臨床各指標的相關(guān)分析

2.4 OP 的逐步多因素二項Logistic 回歸分析 OP組與非OP 組之間的體重、年齡、運動、是否飲用牛奶、分娩次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進行逐步多因素二項Logistic 回歸分析（是否發(fā)生OP 作為二項分類應(yīng)變量，0 ＝非 OP，1 ＝OP；分娩次數(shù) 1 ～3次為 0，≥4 次為 1；每天運動＞半小時為 0，每天運動不到半小時為1；每天飲用牛奶＞200 ml 為0，＜ 200 ml 為 1），研究發(fā)現(xiàn)年齡、分娩次數(shù)是老年女性風(fēng)濕免疫病患者發(fā)生OP 的危險因素，而體重、運動、飲用牛奶是患者發(fā)生OP 的保護因素。見表5。

表5 OP 的多因素的二項Logistic 回歸分析

3 討論

世界衛(wèi)生組織關(guān)于OP 的定義：骨內(nèi)微結(jié)構(gòu)破壞、骨量減少、骨強度和骨密度下降、骨脆性增加、易于骨折的一組代謝性骨病。年齡是OP 的獨立危險因素已得到普遍認可，老年人身體機能下降，運動量減少，激素水平下降，飲食營養(yǎng)失衡、已合并多種基礎(chǔ)疾病等多方面因素，導(dǎo)致骨密度下降。體重減輕可導(dǎo)致骨密度下降［4］，通過限制熱量攝入減肥的人群，其體內(nèi)雌激素、瘦素、胰島素分泌減少，而皮質(zhì)醇、甲狀旁腺素增加，骨細胞受各種激素刺激，成骨效應(yīng)減弱，破骨效應(yīng)增強，在1 年后髖部 BMD、腰椎 BMD 下降。

本研究發(fā)現(xiàn)，日照時間與全髖 BMD 呈正相關(guān)。調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要內(nèi)分泌因子為維生素D、甲狀旁腺素。紫外線可使皮膚中7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化為25-羥維生素D，減少甲狀旁腺素分泌，25-羥維生素D 經(jīng)肝腎代謝為1，25-二羥維生素D，促進腸道對鈣磷吸收，維持骨鈣含量。日照時間越長，血清 25-羥維生素 D 濃度越高［5］，日照時間適當延長，骨密度值得到改善，減少 OP 的發(fā)生。Thompson 等［6］利用皮膚的微型變化（BG 等級）來計算紫外線的累計暴露時間，BG 等級越大，表明累計紫外線暴露時間越長，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年女性患者中，增加BG 等級，在不影響骨密度的情況下，仍有癥狀性的椎體骨折風(fēng)險降低、主要骨折數(shù)量減少、骨折總數(shù)減少。

有研究表明，牛奶結(jié)合充足的維生素D 攝入、運動訓(xùn)練可增加骨密度［7］。負重訓(xùn)練對股骨頸BMD 改善效果較好，健步走則對腰椎BMD 的作用效果最優(yōu)。維生素D 不足的人群飲用牛奶，骨密度增加不明顯。牛奶中有大量的鈣和蛋白質(zhì)，老年人的骨細胞和成骨細胞功能減退，補充飲食中的蛋白質(zhì)，循環(huán)中胰島素樣生長因子1（IGF-1）增加，刺激骨形成；同時增加鈣吸收，抑制甲狀旁腺素分泌，抑制骨吸收，從而提高骨密度［8］。

運動可有效緩解絕經(jīng)后 OP 的女性骨量減少［9］，不同的運動方式對不同部位骨骼的作用效果不一樣，運動對骨密度的提高有積極作用。Okubo 等［10］將 40 只大鼠分為 4 組，去卵巢久坐組、去卵巢跳躍組、久坐組、跳躍組（跳躍20 次／d，5 d／周，高度 40 cm，持續(xù) 12 周），結(jié)果發(fā)現(xiàn)股骨頸、第五腰椎BMD 及骨鈣素水平，運動組明顯高于久坐組，跳躍運動可使骨密度增加，有效預(yù)防骨質(zhì)流失。一項甲狀旁腺素聯(lián)合運動治療絕經(jīng)后OP 的對照研究，結(jié)果顯示，聯(lián)合運動在6 個月、12 個月時較單用甲狀旁腺素患者腰椎BMD 增加，2 組在3 個月、6 個月時骨代謝標志物I 型膠原C 端交聯(lián)頂端肽、I 型前膠原N 端前肽較基線增加，組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義［11］。

妊娠分娩是影響女性骨密度變化的一個重要生理因素，妊娠期、產(chǎn)后婦女骨密度下降［12-13］，母體是胎兒鈣的重要來源，妊娠期間，母體鈣需求量增加，腸道吸收增加，腎臟排泄減少，甚至從骨骼中動員鈣，骨吸收速度大于骨形成，我國飲食中含鈣量較低，妊娠時未能及時補鈣，母體甲狀旁腺素相關(guān)蛋白、雌激素、胎盤泌乳素增多，甲狀旁腺素相關(guān)蛋白可發(fā)揮類似甲狀旁腺素的生理作用，骨吸收增加，骨密度下降。本研究，多因素二項Logistic 分析發(fā)現(xiàn)分娩次數(shù)增多，骨質(zhì)疏松患病率升高。而懷孕次數(shù)未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，可能是納入了流產(chǎn)次數(shù)，與妊娠時間有關(guān)，妊娠時間越長，母體骨鈣丟失越嚴重，這種骨密度變化差異越明顯。多次分娩的患者妊娠時間明顯長于分娩次數(shù)少的患者，如不及時干預(yù)，其骨密度相應(yīng)下降。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、體重、運動、飲用牛奶、分娩次數(shù)是老年風(fēng)濕免疫病患者的骨質(zhì)疏松的獨立影響因素。對此類患者，控制體重、適當運動、及時補充足夠的鈣和蛋白質(zhì)是預(yù)防骨質(zhì)疏松的有效措施。