張欲翔，王 琳，宋彥芳，張澤坤，桑 輝，劉 明

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是由2019新型冠狀病毒致病的急性呼吸道傳染病[1-3]。COVID-19傳染性強(qiáng)，病情短期變化快,國家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的試行第六版COVID-19診療方案中提出影像學(xué)特征在COVID-19診斷中占十分重要的作用[4-5]。高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)方便快捷，不僅可以準(zhǔn)確判斷肺內(nèi)病變的影像學(xué)特征，而且可以對同一患者進(jìn)行及時(shí)的定期復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察肺內(nèi)病變的演變過程。除湖北地區(qū)外，我國其他地區(qū)也有COVID-19患者，筆者現(xiàn)回顧分析非湖北地區(qū)12例確診的輕型、普通型COVID-19患者首次及短期(3～5 d)復(fù)查的HRCT圖像，旨在探討輕型、普通型COVID-19的影像學(xué)特征及短期影像學(xué)變化，為臨床診治提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 搜集2020年1月24日—2月17日確診的12例非湖北地區(qū)COVID-19患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有流行病史或密切接觸史；②兩次COVID-19實(shí)時(shí)熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測陽性；③據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)試行第六版COVID-19診療指南[6]臨床診斷為COVID-19輕型或普通型患者；④具有首次檢查和3～5 d后復(fù)查兩次胸部HRCT檢查資料。排查標(biāo)準(zhǔn)：①1次COVID-19實(shí)時(shí)熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測陽性；②僅行1次胸部HRCT檢查；③據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)試行第6版COVID-19診療指南[6]臨床診斷為COVID-19重型、危重型患者。12例中男8例，女4例；年齡13～67歲；輕型2例，普通型10例。

1.2HRCT檢查方法 采用Philips Brilliace 64 CT掃描儀?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)，掃描范圍上自胸廓入口、下至肺底，屏氣行連續(xù)螺旋掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mAs，視野350 mm×350 mm，矩陣512×512，層厚5 mm，行冠狀位及橫軸位骨算法重建，重建層厚0.625 mm。

1.3HRCT圖像分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的從事放射診斷工作的副主任醫(yī)師進(jìn)行盲法目視評價(jià)，肺窗下觀察病變分布(左右肺、肺葉、肺段)，形態(tài)(斑片狀、片狀、條狀、圓形)，密度(淡薄、磨玻璃、實(shí)性、混合型)，位置(胸膜下、支氣管血管束周圍、二者同時(shí)受累)，最大病變長徑，邊界(清楚、模糊)；縱隔窗下觀察是否伴有胸腔積液、是否伴有肺門及縱隔淋巴結(jié)增大、是否累及胸膜。當(dāng)2名副主任醫(yī)師診斷結(jié)果不一致時(shí)由主任醫(yī)師進(jìn)行判讀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1首次胸部HRCT檢查病變分布 12例COVID-19患者中，2例(16.67%)胸部HRCT無異常；6例(50.00%)雙側(cè)肺葉受累；4例(33.33%)單側(cè)肺葉受累，其中左側(cè)肺葉受累1例、右側(cè)肺葉受累3例。12例中以左肺下葉、右肺下葉受累為主[各7例(58.33%)]，右肺上葉及中葉受累各6例(50.00%),左肺上葉受累5例(41.67%)。12例中以右肺下葉背段、左肺下葉前內(nèi)基底段受累為主[分別為7例(58.33%)、6例(50.00%)]，右肺下葉后基底段、左肺下葉外基底段及右肺中葉外側(cè)段受累各5例(41.67%)，左肺下葉背段、左肺下葉后基底段、右肺下葉內(nèi)基底段、右肺下葉外基底段、右肺上葉尖段及右肺上葉后段受累各4例(33.33%)，左肺上葉尖后段、左肺上葉上舌段、右肺上葉前段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段及右肺下葉前基底段受累各2例(16.67%)，左肺上葉前段、左肺上葉下舌段受累各1例(8.33%)。

2.2短期(3～5 d)復(fù)查與首次胸部HRCT檢查病變分布比較 12例短期復(fù)查胸部HRCT后，2例首次胸部HRCT無異常患者仍無異常，2例單側(cè)肺葉受累患者進(jìn)展為雙側(cè)肺葉受累；短期復(fù)查胸部HRCT肺葉、肺段受累數(shù)較首次檢查均有增加，但肺葉受累數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，肺段受累數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 12例輕型、普通型新型冠狀病毒肺炎患者兩次高分辨率CT檢查病變累及肺葉、肺段數(shù)比較(中位數(shù))

2.3短期(3～5 d)復(fù)查與首次胸部HRCT檢查病變影像學(xué)特征比較 12例首次胸部HRCT檢查中，除2例無異常外，其他病例均有異常影像學(xué)改變，病變僅位于胸膜下3例、僅位于支氣管血管束周圍2例、同時(shí)位于胸膜下及支氣管血管束周圍5例；病變僅表現(xiàn)為磨玻璃影3例(圖1a)、僅表現(xiàn)為實(shí)變影2例，病變呈磨玻璃影、鋪路石征、實(shí)變、纖維化、結(jié)節(jié)等多種影像特征，部分病變磨玻璃影可伴發(fā)血管穿行征，部分病變鋪路石征可伴發(fā)空氣支氣管征(圖1b)，伴發(fā)胸膜病變7例，伴發(fā)胸腔積液1例。短期復(fù)查胸部HRCT示：病變明顯進(jìn)展2例，表現(xiàn)為病變分布范圍顯著增大、數(shù)目增多(圖2)；1例由單側(cè)肺葉受累進(jìn)展為雙側(cè)肺葉受累，表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃影、空氣支氣管征、結(jié)節(jié)影；1例右肺下葉實(shí)變影明顯吸收好轉(zhuǎn)；3例較前磨玻璃影數(shù)目減少、范圍縮?。徊糠植∽冊谠≡罨A(chǔ)上出現(xiàn)纖維索條影；1例新見少量胸腔積液。

3 討論

新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)、致病率高，并且具有較高的突變率[7]，同時(shí)更應(yīng)高度重視人與人之間的傳播[8-9]。COVID-19患者臨床表現(xiàn)各不相同，根據(jù)臨床特點(diǎn)分為輕型、普通型、重型、危重型，輕型患者癥狀較輕，重型及危重型患者癥狀重，多伴有呼吸困難、低氧血癥，甚者出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等導(dǎo)致死亡[10]。對于非湖北地區(qū)COVID-19患者擁有自身的一些特點(diǎn)，本研究患者為輕型、普通型。胸部HRCT不僅方便快捷，而且敏感性高，可以檢出毫米級病灶，更重要的是其可動(dòng)態(tài)觀察肺部病變的演變過程[11]。本研究發(fā)現(xiàn)2例核酸檢測陽性，但是臨床癥狀輕，兩次胸部HRCT檢查無異常。故臨床需注意部分COVID-19患者，臨床癥狀輕，CT檢查陰性，但是本身具有傳染性，一定要結(jié)合核酸檢測，以防漏診的發(fā)生，這可能和宿主的免疫狀態(tài)有關(guān)[12]。本研究中COVID-19患者以兩肺葉同時(shí)受累多見，2例單側(cè)肺葉受累病變短期復(fù)查HRCT進(jìn)展成雙側(cè)肺葉受累；同時(shí)發(fā)現(xiàn)COVID-19患者以兩肺下葉受累多見，尤其是左肺下葉前內(nèi)基底段、右肺下葉背段，推測可能是由于COVID-19的目標(biāo)細(xì)胞位于下呼吸道[13-15]；短期復(fù)查與首次胸部HRCT對比發(fā)現(xiàn)大部病例均有變化，以肺段受累數(shù)增多為主，說明對于大部COVID-19患者短期內(nèi)病灶受累呈增多趨勢。對于同一患者短期內(nèi)肺內(nèi)病變演變的過程，不僅表現(xiàn)在累及肺段、肺葉的增加，而且表現(xiàn)在原病灶本身的變化，如范圍的擴(kuò)大或縮小、邊界的清楚或模糊、密度的改變、形態(tài)的改變等，此外還需注意是否繼發(fā)胸膜病變、胸腔積液以及肺門、縱隔淋巴結(jié)增大等，本研究除無淋巴結(jié)增大外均有涉及。這些演變過程，可能和炎性細(xì)胞因子有相關(guān)性[16]，肺泡損失后，肺泡內(nèi)滲出和水腫的程度不同[17]，支氣管及血管邊緣增厚、間質(zhì)受累[18]，導(dǎo)致影像學(xué)特征不同；當(dāng)炎癥引起胸膜受累時(shí)，會(huì)引起胸膜反應(yīng)(胸膜炎或反應(yīng)性炎癥)，導(dǎo)致胸腔積液的發(fā)生[19]。

總體而言，COVID-19的胸部HRCT影像學(xué)特征為多形態(tài)并存，主要以間質(zhì)性病變?yōu)橹?，特征性磨玻璃影分布以兩肺下葉、胸膜下多見。短期復(fù)查胸部HRCT可及時(shí)觀察肺內(nèi)病變的演變情況，從而判定肺組織損傷程度，同時(shí)需結(jié)合臨床及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行綜合判定。由于時(shí)間倉促，非湖北地區(qū)COVID-19患者相對較少，病例有限，仍需進(jìn)行多中心、大樣本的深入研究。