李 瑞

中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科 (北京，100048)

肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，其病因較多。我國為病毒性肝炎大國，患者因長(zhǎng)期病毒性肝炎的浸潤，會(huì)導(dǎo)致肝臟纖維化，進(jìn)而引起肝硬化，發(fā)展至失代償期，多伴發(fā)腹水。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化腹水患者的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，將使患者病情快速惡化，是終末期肝病患者的主要死亡原因之一，多見于肝硬化晚期、重癥肝炎和肝腎綜合征患者[1]。因此尋找有效的敏感指標(biāo)并盡早予以診治具有重大意義，本研究將聯(lián)合分析肝硬化腹水并發(fā)SBP患者的血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、中性粒細(xì)胞比值(NEUT)的情況，以期為其臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月至2018年7月來我院就診的肝硬化腹水并發(fā)SBP患者50例，作為實(shí)驗(yàn)組，男24例，女26例；平均年齡(63.82±7.11)歲。同期選取肝硬化腹水無SBP患者42例，作為對(duì)照組，男19例，女23例；平均年齡(57.49±8.43)歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有患者自愿參與本次試驗(yàn)，并簽署本次試驗(yàn)的知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 參照歐洲肝病學(xué)會(huì)2010年發(fā)表《肝硬化腹水、SBP及肝腎綜合征診療指南》[2]中肝硬化腹水納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的肝硬化體征；②影像學(xué)檢查符合肝硬化腹水表現(xiàn)；③腹腔穿刺證明腹水確實(shí)存在。 SBP納入標(biāo)準(zhǔn)[3,4]：①具有腹腔內(nèi)感染的癥狀和體征，不同程度的發(fā)熱、腹部張力增高、腹脹等；②腹水細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性；③腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5×109/L，多形核細(xì)胞數(shù)(PMN)>0.25×109/L；④腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.3×109/L，比例>50%；⑤腹水進(jìn)行性增加，使用利尿劑未能有效減少。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)核性腹膜炎和腹膜癌轉(zhuǎn)移引起的腹水；②存在其他部位感染；③就診前1個(gè)月內(nèi)有進(jìn)行抗生素治療；④患者依從性差。

1.3 PCT、CRP、NEUT的檢測(cè)[5-7]所有患者在完成10 h禁食禁水后，于次日清晨采集靜脈血6 ml，均分為3份，分別進(jìn)行以下檢測(cè)：①采用干式免疫熒光定量法，通過AFIAS-50干式熒光免疫分析儀檢測(cè)全血PCT含量，方法嚴(yán)格按照試劑盒說明書。正常值0～0.5 ng/ml，>0.5 ng/ml為陽性。②采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法，通過SMART300全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀檢測(cè)全血CRP含量，方法嚴(yán)格按照試劑盒說明書。正常值為0～10 mg/L，>10 mg/L為陽性。③通過BC-5600全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)全血NEUT含量。正常值為50%～70%。

1.4 受試者工作特征曲線(ROC)的繪制[8]靈敏度=(肝硬化腹水并發(fā)SBP患者中陽性檢測(cè)數(shù)/肝硬化腹水并發(fā)SBP患者總例數(shù))×100%；特異度=(肝硬化腹水無SBP患者中陰性檢測(cè)數(shù)/肝硬化腹水無SBP患者總例數(shù))×100%；約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1。根據(jù)以上公式推算出PCT、CRP、NEUT的靈敏度和特異度，以特異度為橫坐標(biāo)，靈敏度為縱坐標(biāo)，ROC分析PCT、CRP、NEUT的聯(lián)合診治價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCT、CRP、NEUT的檢測(cè)結(jié)果比較 見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組患者及對(duì)照組患者PCT、CRP、NEUT的結(jié)果

2.2 PCT、CRP、NEUT的聯(lián)合診治肝硬化腹水并發(fā)SBP的價(jià)值分析 見表2。根據(jù)公式推算出PCT、CRP、NEUT聯(lián)合控制的靈敏度、特異度和約登指數(shù)分別為93.00%，86.13%，0.7913。聯(lián)合檢測(cè)與CRP單獨(dú)檢測(cè)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與PCT、NEUT單獨(dú)檢測(cè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前我國肝硬化的主要致病因素為病毒性肝炎(乙型、丙型)，酒精性中毒的致病率也在逐漸上升[9]。肝硬化會(huì)伴隨有嚴(yán)重的臟器損傷，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，進(jìn)而并發(fā)感染。SBP是在無腹腔內(nèi)鄰近器官直接細(xì)菌感染來源(如腸膿腫、腸穿孔)的情況下，發(fā)生于腹腔的急性、亞急性細(xì)菌性感染，是肝硬化失代償期的重要并發(fā)癥之一[10]。肝硬化腹水患者發(fā)生SBP的概率為10%～45%，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

目前臨床確診SBP手段主要依靠患者的腹水培養(yǎng)和PMN的計(jì)數(shù)。此方法的假陰性率較高，而且腹水培養(yǎng)需要一定周期，一旦出現(xiàn)假陰性，容易耽誤最佳治療時(shí)機(jī)[11]。因此尋找敏感度較高的指標(biāo)具有重大意義。近年來國內(nèi)外關(guān)于SBP新診斷方法的報(bào)道愈來愈多，其中，血清PCT、CRP的進(jìn)展較為顯著。

PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，可用來鑒別診斷細(xì)菌性感染和炎癥的急性參數(shù)。PCT來自于第11號(hào)染色體上( 11 p15,4)的單拷貝基因，經(jīng)轉(zhuǎn)錄后，在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)翻譯成降鈣素原前體，并在內(nèi)源多肽酶的作用下最終變成116個(gè)氨基酸的PCT。在健康人機(jī)體內(nèi)，PCT的含量非常低(<0.1 ng/ml)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染，機(jī)體受內(nèi)毒素的刺激，大量釋放PCT，3～4 h即可在血漿中檢測(cè)到，6-8 h快速增加，12～48 h達(dá)峰，之后逐漸恢復(fù)正常[12,13]。CRP是機(jī)體在受到微生物侵襲或組織損傷等炎癥刺激時(shí)，由肝臟細(xì)胞合成的一種急性相蛋白。因其在建康人體內(nèi)濃度很低(<5 mg/L)，只有在機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌感染或組織損傷時(shí)，才會(huì)顯著升高，48 h內(nèi)達(dá)峰，并且該反應(yīng)不受化療、放療、皮質(zhì)激素治療的影響，因此在急性感染性疾病的診斷和鑒別方面被廣泛認(rèn)為最具價(jià)值[14,15]。PMN又稱粒細(xì)胞，主要是中性粒細(xì)胞(約占90%)，以及少量嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞。當(dāng)機(jī)體存在急性感染部位時(shí)，PMN可以穿越血管壁，大量聚集在感染部位(尤以胸腹水為主)，并發(fā)揮其吞噬功能[16]。腹水PMN計(jì)數(shù)是目前診斷自發(fā)性腹膜炎的常用指標(biāo)，但敏感性較差。因此本研究采用檢測(cè)全血中的NEUT來代替。通過檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的PCT、CRP、NEUT均顯著增高(P<0.01)，提示三者對(duì)SBP的診斷有一定價(jià)值。

ROC曲線結(jié)果顯示：對(duì)于SBP患者的診斷，遵循約登指數(shù)最大點(diǎn)為診斷效能最佳值的原則，獲知PCT的曲線下面積為0.95，95%CI為0.923～0.977，最佳截?cái)嘀禐?.54，超出正常值范圍，且靈敏度為92.00%，特異度為90.48%，作為感染診斷的依據(jù)具有一定價(jià)值；NEUT的曲線下面積為0.91，95%CI為0.864～0.956，最佳截?cái)嘀禐?1.02%，超出正常值范圍，且靈敏度為88.00%，特異度為85.71%，作為感染診斷的依據(jù)具有一定價(jià)值；CRP的曲線下面積為0.88，95%CI為0.808～0.952，最佳截?cái)嘀禐?.65，處于正常值范圍內(nèi)，且靈敏度為84%，特異度為76.57%，相對(duì)PCT和NEUT而言較低，不排除患者具有其他組織損傷，需結(jié)合PCT和NEUT共同進(jìn)行診斷。

三者聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度為93.00%，特異度為86.13%，約登指數(shù)為0.7913，與PCT單獨(dú)檢測(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示PCT單獨(dú)檢測(cè)具有較好的診斷意義；聯(lián)合檢測(cè)與CRP單獨(dú)檢測(cè)比較，靈敏度χ2=3.98，P<0.05，特異度χ2=5.55，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示CRP單獨(dú)檢測(cè)不能作為有效的診斷指標(biāo)，此結(jié)果可能與肝硬化導(dǎo)致組織損傷，進(jìn)一步誘發(fā)CRP急性增多有關(guān)；聯(lián)合檢測(cè)與NEUT單獨(dú)檢測(cè)比較，靈敏度χ2=1.45，P>0.05；特異度χ2=0.53，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示NEUT相較于CRP，能夠更好地反應(yīng)SBP的感染。結(jié)合約登指數(shù)，PCT約登指數(shù)最大，提示其篩查效果最好，聯(lián)合檢測(cè)相較于NEUT和CRP均不同程度升高，提示三者聯(lián)合檢測(cè)在肝硬化腹水并發(fā)SBP的診治具有一定價(jià)值，三者聯(lián)合檢測(cè)可彌補(bǔ)CRP在肝硬化腹水并發(fā)SBP患者診斷中的不足。