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        五苓散加味方治療肝硬化腹水經(jīng)驗

        2020-12-09 09:16:10何俊余
        關(guān)鍵詞:五苓散石菖蒲益母草

        何俊余

        成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 (四川 成都,610072)

        肝硬化腹水為臨床常見病,難治病。首次診斷為肝硬化后超過50%的患者10年內(nèi)會出現(xiàn)腹水,一旦出現(xiàn)腹水,3 年生存率不足50%,其中5%~10%將發(fā)展為難治性腹水,難治性腹水患者1年病死率超過50%[1,2],西醫(yī)治療除針對病因治療外,主要是如利尿、輸白蛋白、放腹水等對癥治療,雖能取得一定療效,但遠期療效不佳,且副作用較多[3-5]。中藥治療毒副作用小,患者的耐受程度高,能夠明顯改善癥狀,提高患者的生活質(zhì)量,提高療效,減少副作用,減少復發(fā),優(yōu)勢突出[6,7]。肝硬化腹水屬中醫(yī)學“臌脹”范疇,屬中醫(yī)內(nèi)科四大頑疾(風、癆、臌、膈) 之一,臨床治療上較為棘手,病情頑固,纏綿難愈[8];中醫(yī)治療肝硬化腹水以辨證論治為主,筆者臨床上運用五苓散加味方治療肝硬化腹水療效顯著,現(xiàn)介紹如下。

        1 五苓散加味方組成及方解

        五苓散加味方由白術(shù)15~20 g,澤瀉15~20 g,豬苓15~20 g,茯苓15~20 g,桂枝10~15 g,牽牛子10~15 g,益母草20~30 g,石菖蒲10~15 g組成。五苓散源于《傷寒論》,原方組成為豬苓、澤瀉、茯苓、白術(shù)、桂枝。方中豬苓、澤瀉淡滲利水,茯苓、白術(shù)燥濕健脾行水、培土制水,桂枝辛溫通陽化氣行水[9],諸藥合用,脾氣健運,氣化水行,蓄水停飲可除[10]。五苓散證治的主要病機在于三焦氣化不利,重在通陽化氣,適用于陽氣不通,津凝不化之證,它不只是傳統(tǒng)概念的利水滲濕、利水消腫之劑[11];肝硬化患者表現(xiàn)為本虛標實,故應用五苓散雖然較為契合脾腎陽虛的病機,但肝硬化腹水患者常常表現(xiàn)有氣滯血瘀水停,以標實為急,本著急則治標的原則,急需利尿消腫,但五苓散的主要功效在于通陽化氣利水治本[11],因此,單用五苓散雖有療效但起效慢,治療周期長,故臨床上治療肝硬化腹水時常用五苓散加減治療。筆者在五苓散基礎(chǔ)上加用牽牛子、益母草、石菖蒲組成五苓散加味方。方中牽牛子,有瀉下逐水通便的功效,用于水腫脹滿,二便不通;《金匱要略》云:“病水腹大,小便不利……有水,可下之”;《素問》說“中滿者,瀉之于內(nèi)”。一方面能峻下逐水,另一方面能消脹滿通腑氣,腑氣通則氣滯除,緩解臌脹患者腹脹的癥狀,其意急則治標。藥理實驗表明,牽牛子具有明顯化痰、增加大腸推進率作用,促進胃排空、增加小腸推進率、抗炎、增強免疫等作用,還可以減少西藥利尿劑的用藥劑量[12~15]。但五苓散和牽牛子單獨使用,對大鼠尿量和尿鈉排出量皆不見有何明顯影響,配伍益母草有較明顯的利尿和利鈉作用[16],故加入益母草起活血化瘀,利尿消腫,清熱解毒,達到促進小便排泄,讓水濕之邪有出路。全方有溫陽活血,利水通腑氣、消氣滯的功效,契合病機。加入石菖蒲取其芳香化濕的功效,避免臌脹患者發(fā)神昏(肝性腦病)等。現(xiàn)代藥理學已經(jīng)證實,石菖蒲對肝硬化大鼠內(nèi)毒素血癥有顯著的治療作用,可能通過改善肝功能,減輕肝臟炎癥活動,抑制腸道對氨類物質(zhì)的吸收, 降低血氨水平以及降低機體對內(nèi)毒素的敏感性等機制發(fā)揮作用[17]。 因此,運用石菖蒲體現(xiàn)了治未病的思想。

        2 臨床應用加味方經(jīng)驗

        2.1 益母草的應用 益母草劑量宜大,用量可達50~90 g[18],筆者臨床運用20~30 g也??梢姱熜?,如療效不佳,小便量少,可酌增加到30~50 g。

        2.2 牽牛子的應用 牽牛子有毒,用量不可太大且不宜久服,內(nèi)服煎湯,安全劑量為3~9 g[19],在準確辨證的基礎(chǔ)上,臨床應用10~15 g不良反應較小。有文獻報道,大量服用牽牛子,除胃腸道直接刺激引起腹痛、腹瀉、嘔吐、消化道出血外,還會刺激腎臟引起血尿,重者損害神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生語言障礙、休克,甚至死亡[13,19-21]。此外,也有臨床大劑量運用( 30~60 g),未見毒副反應的報道[22];因此,牽牛子,建議在安全劑量范圍內(nèi)使用,即使有豐富臨床用藥經(jīng)驗,也需要注意其不良反應和毒副作用,特別注意有消化道出血風險如血小板減少等者不宜使用。

        2.3 注意把握“衰其大半而止”的原則 牽牛子藥性峻猛,肝硬化腹水患者病機特點為本虛標實,不宜濫用峻下逐水,肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識意見(2017)也指出:切忌濫攻濫補,慎用峻下逐水藥?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“有故無殞,亦無殞也”“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止”。筆者認為肝硬化腹水患者可以使用牽牛子這樣的峻下逐水藥物,運用牽牛子目的是急則治標,必需把握衰其大半而止的原則。治療后,患者的腹脹癥狀減輕,尿量增加,腹圍減少等臨床癥狀緩解,及時減少牽牛子用量或逐漸減少至停用。

        2.4 中西醫(yī)結(jié)合,辨證加減應用 如果患者療效欠佳,一方面可以適當增加西醫(yī)的對癥治療,中西醫(yī)結(jié)合治療增加療效;另一方面可以根據(jù)患者病機、癥狀、證型調(diào)整用藥,如氣虛者可加黃芪20~30 g;氣滯者可加香附15~15g或柴胡、佛手、枳殼之類;血瘀者可加桃仁5~10 g,紅花5~10 g等;有熱者可加茵陳15~20g,梔子10~15g或者黃芩黃連之類;有寒者可加入制附片5~10 g,干姜5~10 g;小便少者可加入通草10~15g;腹脹者可加入大腹皮10~15g,萊菔子15~20g;腹痛者可加入元胡索10~15 g;脅痛者可加入川楝子10~15 g;腹部脹滿痞硬者可加入鱉甲10~15 g等。

        2.5 用藥應注意防變 肝病日久常導致脾虛,如“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,提示的就是慢性肝病治療應注意防變的問題。此外,腹水消退時,也可酌加顧護脾胃藥物,同時可予以活血軟堅散結(jié)的藥物,如鱉甲等柔肝養(yǎng)陰之品,達到未病先防,既病防變的目的。

        五苓散加牽牛子、益母草、石菖蒲的加味方,契合臌脹氣滯血瘀水停的病機,符合急則治標,標本兼顧的原則,體現(xiàn)出中醫(yī)治未病思想,臨床應用療效確切,值得推廣。但加味方中牽牛子有毒,需要掌握應用劑量,注意把握衰其大半而止的原則。

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