李云

(聯(lián)勤保障部隊第九二○醫(yī)院 檢驗科，云南 昆明 650032)

正常人體皮膚黏膜表面居住有正常菌群，當(dāng)燒傷、創(chuàng)傷、外科手術(shù)或蟲咬后，皮膚的完整性受到破壞，體表存在的正常菌群可引起皮膚和軟組織感染，甚至全身感染.近年來，隨著臨床上廣譜抗生素的廣泛使用，傷口感染的發(fā)生率也逐漸增加，感染菌的分布和種類也越來越復(fù)雜，許多條件致病菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一，細菌的耐藥性也有逐年增加的趨勢，已成為臨床控制與治療感染的棘手問題[1].為了解患者傷口感染的病原菌種類分布和耐藥情況，有效控制和預(yù)防傷口感染，為臨床提供準確且及時的診療依據(jù)，現(xiàn)將2017-2019年從患者傷口分泌物中分離出的1 394株病原菌的分布及耐藥情況報告如下.

1 材料與方法

1.1 菌株來源

標本來源于聯(lián)勤保障部隊第九二○醫(yī)院2017年1月至2019年12月送檢的傷口分泌物，共2 329份.從傷口分泌物中共分離出1 394株病原菌(同一患者的同一部位分離的多株同種菌以一株計算)，其中男性738例，女性656例，年齡11～85歲，平均年齡(38.23±5.12)歲.

1.2 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853和大腸埃希氏菌ATCC25922購自云南省臨床檢驗中心.

1.3 儀器與試劑

BD PhoenixTM-100全自動微生物鑒定藥敏系統(tǒng)及配套鑒定藥敏板為美國BD公司生產(chǎn).干燥培養(yǎng)基及微量生化管為杭州天和微生物試劑有限公司產(chǎn)品;藥敏紙片部分為北京天壇生物制品股份有限公司產(chǎn)品，部分為英國OXOID公司產(chǎn)品.

1.4 方法

1.4.1 標本的采集

由臨床醫(yī)生無菌操作采集患者的傷口分泌物.標本采集前，避免使用抗生素或消毒劑，傷口先用無菌生理鹽水或70%乙醇擦去表面滲出物，然后用無菌棉拭子采集傷口深部的分泌物，或潰瘍基底部的分泌物，立即送檢.也可以將沾染有膿液的最內(nèi)層敷料收集于無菌容器內(nèi)，立即送檢.

1.4.2 菌株的分離和鑒定

細菌的分離培養(yǎng)和鑒定按照全國臨床檢驗操作規(guī)程[2]及診斷細菌學(xué)常規(guī)方法[3]進行.標本按常規(guī)接種于血平板、麥康凱平板、巧克力平板和沙保氏平板，按要求分別置于普通培養(yǎng)和CO2培養(yǎng).

1.4.3 藥敏試驗

采用紙片擴散法(K-B法)進行藥敏試驗.特殊細菌以BD PhoenixTM-100全自動微生物鑒定藥敏系統(tǒng)進行菌種鑒定及藥敏試驗.

1.4.4 數(shù)據(jù)分析

結(jié)果判定及數(shù)據(jù)分析采用WHO推薦的WHONET 5.6軟件進行.菌株數(shù)以n表示，陽性率、構(gòu)成比及耐藥率以百分比表示.

2 結(jié) 果

2.1 病原菌的分離

從2 329份送檢的傷口分泌物中共分離到病原菌1 394株，陽性率為59.85%.分離菌株陽性率較高的科室主要為骨科(73.72%)、普通外科(62.77%)和內(nèi)分泌科(56.28%).病原菌的具體科室分布情況見表1.

表1 傷口分泌物的病原菌科室分布情況

2.2 病原菌種類分布

從傷口分泌物中共分離到有意義的病原菌1 394株，以革蘭陰性桿菌為主，共907株，占 65.06%，革蘭陽性球菌420株，占30.13%，真菌67株，占4.81%.較常見的革蘭陰性菌為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌.較常見的革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌.最常見的真菌為白色念珠菌.病原菌的種類及構(gòu)成比見表2.

表2 傷口分泌物的病原菌種類及構(gòu)成比

2.3 病原菌的耐藥情況

分離出的907株革蘭陰性桿菌中，排名前三位的鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌對常用抗生素的藥敏試驗結(jié)果見表3.對臨床常用抗生素的耐藥性分析顯示：對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低，均小于40%.

表3 主要革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥率

分離出的420株革蘭陽性球菌中，排名前三位的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌對常用抗生素的藥敏試驗結(jié)果見表4.對臨床常用抗生素的耐藥性分析顯示：對萬古霉素和利奈唑胺無耐藥菌株，耐藥率為0%；對替考拉寧和米諾環(huán)素的耐藥率較低，均小于30%.

表4 主要革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥率

3 討 論

創(chuàng)傷患者由于喪失了皮膚和黏膜的天然屏障，極易受到各種細菌的侵襲而導(dǎo)致傷口感染，一旦感染發(fā)生，治療不及時不僅會影響患者的傷口愈合和組織修復(fù)，而且因為患者創(chuàng)傷重，手術(shù)治療后需要長期臥床等因素，極易并發(fā)其他部位的感染，甚至危及患者生命.特別是醫(yī)院內(nèi)感染，更是臨床面臨的棘手問題.因此早期快速且準確的病原學(xué)診斷以及耐藥性分析，就顯得尤為重要[4].

傷口分泌物細菌培養(yǎng)陽性率高達59.85%，且多屬于條件致病菌，這與當(dāng)前存在抗生素使用不規(guī)范有一定關(guān)系.傷口分泌物病原菌主要分布在骨科、普通外科及內(nèi)分泌科等科室.究其原因主要與骨科和普通外科患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者體質(zhì)耐受力較弱，多接受侵襲性檢查和治療，手術(shù)時間長且住院周期較長，使用抗菌藥物頻次高等因素有關(guān)[5-6]；內(nèi)分泌科多與患者長期糖尿病體質(zhì)差、微循環(huán)障礙易并發(fā)潰瘍或壞疽、手術(shù)收口愈合較慢及容易菌群紊亂有關(guān)[7].

傷口分泌物感染以革蘭陰性桿菌為主(占65.06%)，前三位為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌.這些來自環(huán)境中的條件致病菌和內(nèi)源性的正常菌群已成為創(chuàng)傷患者感染的主要致病菌.分離出的革蘭陰性桿菌對抗菌藥物耐藥性較高，并具有多重耐藥性.頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦對革蘭陰性桿菌效果好.分離出的革蘭陽性球菌(占30.13%)前三位為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌.三種細菌對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率為 0%，因此上述兩種藥物是革蘭陽性球菌嚴重感染的首選藥物.此外，三種細菌對替考拉寧和米諾環(huán)素的耐藥率低于30%.

傷口分泌物病原菌耐藥狀況較嚴重，因此臨床在使用抗生素前應(yīng)對傷口分泌物標本進行病原學(xué)檢查，再根據(jù)病原學(xué)及藥敏結(jié)果合理選擇抗生素.同時，臨床應(yīng)提高在感染早期進行病原學(xué)檢查的診療意識，減少抗生素的經(jīng)驗性和長期性使用，增強科學(xué)合理使用抗生素觀念，以減少或延緩院內(nèi)感染和耐藥現(xiàn)象的發(fā)生.在臨床診療中，加強創(chuàng)面及周圍皮膚表面消毒，加強器械滅菌，增強無菌觀念，嚴格無菌操作，加強醫(yī)護人員的手衛(wèi)生等預(yù)防措施也是抑制創(chuàng)傷感染的有效途徑.