高 芳

(山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030024)

干眼癥,又稱角膜干燥綜合征,是由于淚液質(zhì)和量異?；騽?dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致,其特征是淚膜穩(wěn)態(tài)的喪失并伴有眼部不適癥狀[1]。其主要臨床表現(xiàn)有眼干澀、異物感、眼脹痛、視疲勞、畏光、燒灼感、發(fā)癢、不能耐受煙塵環(huán)境等癥狀,是眼科門診常見病之一。隨著現(xiàn)代生活中手機(jī)及電腦普及、生活方式的變化,干眼癥的發(fā)病率逐年上升,且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn),有干眼癥狀的患者干眼癥確診率為67.9%[2]。劉菲菲等[3]對(duì)石河子大學(xué)在校生調(diào)查發(fā)現(xiàn),干眼癥患病率為84.61%。在干眼癥患者的臨床治療中,主要采用補(bǔ)充人工淚液、糖皮質(zhì)激素等各種滴眼液,雖然可以暫時(shí)改善癥狀,但是病情難以得到根本改善[4]。目前,干眼癥的西醫(yī)治療已從原來的限于緩解癥狀的治療轉(zhuǎn)變?yōu)獒槍?duì)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療,但這些方法僅限于眼表局部狀態(tài)的調(diào)整,尚不能對(duì)淚腺狀態(tài)給予改善,理想的治療應(yīng)該在無創(chuàng)傷的前提下促進(jìn)淚腺自主分泌,而中醫(yī)藥治療重視全身狀態(tài)的調(diào)整,安全性更高。筆者運(yùn)用針刺治療干眼癥患者取得顯著效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1—12月山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的干眼癥患者32例(共60只眼),其中男13例,女19例;年齡20～30歲,平均(24.73±2.51)歲;病程最短3周,最長14個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①眼部有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一,淚膜破裂時(shí)間(BUT)≤5 s或淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer I)≤5 mm/5 min,表面無麻醉,可診斷為干眼癥。②眼部有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一,BUT≤5 s或5 mm/5 min＜Schirmer I≤10 mm/5 min,表面無麻醉,同時(shí)伴有角結(jié)膜熒光素染色陽性,可診斷干眼癥[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者對(duì)本研究知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①眼部有器質(zhì)性疾病或有嚴(yán)重角結(jié)膜炎、青光眼和眼外傷等疾病患者。②臨床診斷有糖尿病、干燥綜合征、甲狀腺疾病等全身疾病的患者。③近1周采用其他療法治療的患者。

2 治療方法

針刺主穴取百會(huì)、太陽、攢竹、睛明、瞳子髎、承泣、四白、迎香、合谷。配合遠(yuǎn)端取穴：三陰交、光明、足三里。每日1次,留針時(shí)間為40 min,20 min后行針1次,針刺10 d為1個(gè)療程。睛明穴操作注意事項(xiàng)：囑患者閉目,醫(yī)者左手輕推眼球向外側(cè)固定,右手緩慢進(jìn)針,緊靠眶緣直刺13～25 mm,不捻轉(zhuǎn),不提插,出針后用棉棒按壓穴位5 min,以防出血。針刺迎香穴時(shí)針尖朝向睛明穴方向平刺,患者有酸脹感向眼部傳導(dǎo)。余穴常規(guī)針刺,行平補(bǔ)平瀉法。針刺期間患者應(yīng)飲食清淡,注意休息。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察眼部癥狀、淚液分泌量、淚膜破裂時(shí)間。②觀察患者治療前后的眼部癥狀評(píng)分：主癥包括干澀感,次癥包括異物感、燒灼感、針刺感、眼癢眼痛、畏光、眼紅、視物模糊、易疲勞。主癥按程度分為正常、輕度、中度、重度,分別計(jì)0、2、4、6分;次癥按程度分為正常、輕度、中度、重度,分別計(jì)0、1、2、3分。雙眼分別計(jì)分。療效指數(shù)＝(治療前癥狀評(píng)分－治療后癥狀評(píng)分)/治療前癥狀評(píng)分×100%。顯效：療效指數(shù)≥90%;有效：30%≤療效指數(shù)≤89%;無效：療效指數(shù)≤29%。總有效率＝(顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(Q25,Q75)]表示,計(jì)量資料若滿足“球?qū)ΨQ”假設(shè),可用隨機(jī)區(qū)組方差分析;若不滿足“球?qū)ΨQ”假設(shè),則利用“球?qū)ΨQ”Huynh-Feldt校正系數(shù)ε校正自由度;計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)癥狀評(píng)分比較 治療10、20 d后,患眼的癥狀評(píng)分均低于治療前;治療20 d后,患眼的癥狀評(píng)分低于治療10 d后,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 32例干眼癥患者治療前后癥狀評(píng)分比較[分,M(Q25,Q75)]

(2)淚液分泌量和淚膜破裂時(shí)間比較 治療后,淚液分泌量和淚膜破裂時(shí)間均較治療前升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 32例干眼癥患者治療前后淚液分泌量和淚膜破裂時(shí)間比較(±s)

表2 32例干眼癥患者治療前后淚液分泌量和淚膜破裂時(shí)間比較(±s)

注：與治療前比較,▲P＜0.05。

時(shí)間 例數(shù) 眼數(shù)(只) 淚液分泌量(mm/5 min)淚膜破裂時(shí)間(s)治療前 32 60 5.68±3.20 2.04±1.56治療后 32 60 10.53±4.86▲ 5.53±2.76▲

(3)臨床療效 32例干眼癥患者(60只眼)治療后,顯效22只眼,有效30只眼,無效8只眼,總有效率為86.7%(52/60)。

4 討論

西醫(yī)認(rèn)為干眼癥與炎癥、免疫、細(xì)胞凋亡及性激素水平變化等有關(guān)[6],治療主要以改善癥狀為主。干眼癥屬于中醫(yī)“白澀癥”范疇,由于津液不能潤澤目睛,造成目珠干澀。《靈樞·口問》曰：“液者,所以灌精濡空竅者也……液竭則精不灌,精不灌則目無所見矣,故命曰奪精。補(bǔ)天柱,經(jīng)俠頸?！弊钤缬涗浟酸樉闹委煾裳郯Y。

針刺治療20～30歲的干眼癥患者,一是考慮到本年齡段的患者對(duì)針刺敏感性較高,神經(jīng)傳導(dǎo)功能較年長者有一定優(yōu)勢(shì);二是中醫(yī)認(rèn)為干眼癥以眼局部不適癥狀為標(biāo),相關(guān)臟腑功能失調(diào)為本,所以采取針刺眼部主要穴位以治其標(biāo),配合遠(yuǎn)端取穴調(diào)節(jié)臟腑功能以治其本。與藥物治療相比,針刺可以直達(dá)病所,刺激神經(jīng)興奮,促進(jìn)淚腺主動(dòng)分泌淚液,從而改善淚腺功能,發(fā)揮正常作用。本研究中,患者治療后眼局部干澀等癥狀評(píng)分明顯降低,淚液分泌量、淚膜破裂時(shí)間均高于治療前(P＜0.05),說明針刺治療干眼癥療效確切,無創(chuàng)傷,遠(yuǎn)期療效較好。

干眼癥的發(fā)生一是由于津液生成不足,不能潤澤目睛;二是津液輸布不及?！鹅`樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精。”《靈樞·五癃津液別》曰：“五臟六腑之津液,盡滲于目?！蔽迮K六腑精氣充足,則能視萬物,察秋毫,辨形狀,別顏色,表明該病與五臟六腑密切相關(guān)。本研究中,針刺治療采用標(biāo)本兼治、局部取穴和遠(yuǎn)端取穴的方法,調(diào)暢全身氣機(jī),溝通臟腑,增加眼部血液循環(huán),改善淚腺功能,緩解干眼癥[7]。眼周有豐富的血管、神經(jīng),目內(nèi)眥處分布有眼動(dòng)脈分支及三叉神經(jīng)分支,針刺睛明穴可引起海綿竇膨脹,使淚道管腔關(guān)閉而使淚液溢出,同時(shí)淚囊和鼻淚管開放后較前空虛,對(duì)淚腺產(chǎn)生反饋信號(hào),引起淚腺分泌淚液[8]。

研究發(fā)現(xiàn),針刺睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽穴可以促進(jìn)淚液分泌,增加淚腺中乙酰膽堿的含量[9]。迎香穴早在明代就有治療眼疾的記載,后多用于治療眼部急癥,此穴下方分布有面動(dòng)脈與靜脈分支,眶下神經(jīng)與面神經(jīng)頰支、顴支吻合叢。筆者經(jīng)過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),迎香穴對(duì)面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、改善面部微循環(huán)有一定作用,針刺時(shí)可根據(jù)病變的部位調(diào)整針刺角度和方向。治療干眼癥時(shí),在此穴下方與皮膚呈45°角進(jìn)針,刺到骨面凹陷處時(shí)再將針身緊貼骨面向睛明穴方向平刺3～5 mm,行平補(bǔ)平瀉法使針下得氣,患者可感覺到較明顯的酸脹感傳導(dǎo)至眼球,淚液隨之流出?！堆劭菩姆ㄒE》曰：“白眼痛病不紅腫,紅絲赤脈沙澀疼,肺脾濕熱兼伏火,須辨赤脈三陽經(jīng)……從上而下者太陽也,從下而上者陽明也,從外至內(nèi)者少陽也?！备裳郯Y在經(jīng)脈上與太陽經(jīng)、陽明經(jīng)及少陽經(jīng)聯(lián)系較為密切,故針刺組方配穴以三陽經(jīng)使用腧穴數(shù)及腧穴總頻次最高。筆者選取百會(huì)、太陽、攢竹、睛明、瞳子髎、承泣、四白、迎香、合谷為主穴配伍運(yùn)用。百會(huì)貫通任督二脈,疏通一身之精氣;太陽、攢竹、睛明、瞳子髎直接作用于眼竅,以疏通眼絡(luò),使諸脈之精氣上注于目而氣和目明;承泣、四白滋陰清熱,調(diào)暢眼周氣血;迎香為手、足陽明經(jīng)交會(huì)穴,可通調(diào)兩經(jīng)經(jīng)氣,疏泄兩經(jīng)風(fēng)熱;合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴,可調(diào)理人體氣機(jī),達(dá)到理氣活血的作用。遠(yuǎn)端取穴：三陰交、光明、足三里。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,可補(bǔ)益肝腎,養(yǎng)血榮筋,調(diào)和氣血。光明宣暢肝膽經(jīng)脈之壅滯,調(diào)和氣血,為膽經(jīng)絡(luò)穴,溝通肝膽表里兩經(jīng),善治各種眼病。足三里是胃經(jīng)合穴,脾胃為后天之本,起到強(qiáng)身健體的作用。遠(yuǎn)端取穴蘊(yùn)含了“治病必求本”的思想,可調(diào)節(jié)人體自身正氣。

在針刺治療過程中,眼部癥狀隨著治療時(shí)間的延長逐漸減輕,眼干澀等癥狀較治療前有明顯改善,針刺可以雙向調(diào)節(jié)性激素水平,抑制細(xì)胞凋亡,雙向調(diào)節(jié)免疫功能,改善瞼板腺形態(tài),促進(jìn)淚液分泌,改善干眼癥癥狀。然而,在臨床中也有一些問題存在,如同一例患者一只眼治療有效,而另一只眼在治療期間卻始終無效,這種情況的發(fā)生是否與醫(yī)生操作有關(guān)?或與所選穴位的操作手法有關(guān)?或與取穴是否得當(dāng)有關(guān)?如果醫(yī)者與患者面對(duì)面操作時(shí),雙側(cè)穴位同時(shí)單手進(jìn)針,右手操作左側(cè)患眼比較順手,左手操作右側(cè)患眼則比較礙手,針刺的角度、深度、力度可能會(huì)改變,這樣治療雙側(cè)的效果應(yīng)該也會(huì)有變化。臨床發(fā)現(xiàn),針刺眼周穴位治療眼底疾病時(shí),淺刺針感只能到達(dá)眼球表面,深刺則針感較強(qiáng),可以擴(kuò)散到整個(gè)眼球,有明顯的治療效果,所以針刺的方向和進(jìn)針的深度也非常重要。其二,所選穴位的針刺手法在針灸技術(shù)中也占主導(dǎo)地位,正如多種單式針刺手法用于各類眼病,那么對(duì)于不同程度的干眼癥所取穴位手法也應(yīng)不同。排除操作原因后,可能與取穴有關(guān),本研究同一例患者雙眼取穴相同,如果干眼癥的嚴(yán)重程度不同,則取穴也應(yīng)有所變化,可能會(huì)出現(xiàn)療效不同的結(jié)果。適當(dāng)加減穴位重新選穴組方是否行之有效、取穴與干眼的嚴(yán)重程度是否成正比還有待證實(shí)。單一的針刺治療可能不能滿足特殊病例的治療,干眼癥的發(fā)生因素也較復(fù)雜,針刺可能只對(duì)一般功能異常導(dǎo)致的干眼癥療效明顯,今后治療的方向是否考慮增加其他療法,發(fā)揮穴位的功效是重點(diǎn)。

目前,治療干眼癥不再是以促進(jìn)淚液分泌為目的,而更要重視淚液分泌的時(shí)效性保護(hù),因此,針刺治療干眼癥的研究應(yīng)該與干眼癥的發(fā)病機(jī)制密切結(jié)合。如何對(duì)淚液分泌進(jìn)行時(shí)效性的保護(hù),如何選取有效穴位或精簡配穴有待深入研究,在今后的研究中應(yīng)該結(jié)合電生理學(xué)和分子生物學(xué)等現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)進(jìn)一步探索。