韓 娟,李玉蘭

(山西省太原市中醫(yī)醫(yī)院,山西 太原030009)

膽道閉鎖是引起新生兒和嬰兒阻塞性黃疸的主要原因,肝門(mén)空腸吻合術(shù)(Kasai)是治療膽道閉鎖的主要方法之一[1]。但Kasai術(shù)后易反復(fù)發(fā)生膽管炎,臨床常規(guī)應(yīng)用抗生素治療,但長(zhǎng)期使用抗生素易使其敏感性降低,導(dǎo)致治療效果不佳。大柴胡湯具有疏肝膽、通降腑氣之效 ,既往應(yīng)用于腫瘤梗阻性黃疸效果顯著。但其能否有效降低膽道閉鎖Kasai術(shù)后膽管炎發(fā)熱患兒體溫,目前臨床報(bào)道較少。本研究將大柴胡湯應(yīng)用于膽道閉鎖Kasai術(shù)后膽管炎發(fā)熱患兒,探討其對(duì)患兒體溫等方面的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年5月太原市中醫(yī)院兒科門(mén)診收治的120例行膽道閉鎖Kasai術(shù)后膽管炎發(fā)熱患兒,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組60例。對(duì)照組男30例,女30例;手術(shù)時(shí)年齡40～88 d,平均(58.05±5.34)d;膽管炎發(fā)病時(shí)年齡90～120 d,平均(113.10±10.72)d;首發(fā)病時(shí)總膽紅素(106.86±3.56)μmol/L,直接膽紅素(73.84±2.68)μmol/L。觀察組男33例,女27例;手術(shù)時(shí)年齡40～88 d,平均(55.69±6.78)d;膽管炎發(fā)病時(shí)年齡90～120 d,平均(107.12±8.76)d;首發(fā)病時(shí)總膽紅素(107.08±2.97)μmol/L,直接膽紅素(72.96±5.34)μmol/L。兩組患兒一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 行Kasai術(shù)時(shí)年齡≤3個(gè)月;體溫＞38.5℃;大便顏色變淡,呈白陶土色,小便呈深黃色;實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞明顯升高,以中性粒細(xì)胞增多為主;B超檢查可見(jiàn)肝內(nèi)膽管壁增厚、粗糙;患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 未能堅(jiān)持用藥者;合并其他感染者;合并免疫功能異常者;心、肺功能異常者。

2 治療方法

兩組患兒均給予基礎(chǔ)治療。熊去氧膽酸膠囊(Losan Pharma Gmb H,注冊(cè)證號(hào)H20181059)以10 mg/kg的劑量口服,每日2次;復(fù)方甘草酸膠囊(北京凱因科技股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20080006,每粒含甘草酸苷25 mg、甘氨酸25 mg、蛋氨酸25 mg)口服,每次1粒,每日2次,治療10 d。

2.1 對(duì)照組 給予西藥治療。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10960113)劑量為每日50 mg/kg,溶于10～15 m L 0．9%氯化鈉溶液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20056626)中,8 h滴注1次;注射用美羅培南(Sumitomo Dainippon Pharma Co.,Ltd．,國(guó)藥準(zhǔn)字J20140169)劑量為10～20 mg/kg,溶于10～15 mL 0.9%氯化鈉溶液中,每8 h滴注1次,治療10 d。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予大柴胡湯加減治療。藥方組成：柴胡6 g,黃芩片6 g,枳實(shí)3 g,大黃3 g,茵陳8 g,梔子6 g,蘆根10 g,陳皮6 g,葛根8 g,金錢(qián)草8 g,炙甘草3 g,生姜3 g。適用于1歲以?xún)?nèi)患兒。伴腹脹、舌苔厚者,加雞內(nèi)金6 g,焦山楂6 g,焦檳榔6 g;伴舌質(zhì)紅絳、苔厚膩者,加滑石3 g,砂仁3 g(后下);伴舌紅苔少者,加地骨皮6 g。采用中藥免煎劑(北京和利康源醫(yī)療科技有限公司)。每日1劑,體溫≥37.3℃,每4 h給藥1次,1劑藥分4次服用。治療10 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒5 d內(nèi)體溫降至正常比例、肝功能情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。體溫以降至37.3℃以下,且無(wú)反復(fù)發(fā)熱為標(biāo)準(zhǔn)。于治療前后抽取患兒外周靜脈血,靜置離心后,使用改良雙J-G法測(cè)定血清總膽紅素及直接膽紅素。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)5 d內(nèi)體溫降至正常比例比較 治療后,觀察組5 d內(nèi)體溫降至正常的患兒比例為88.33%,明顯高于對(duì)照組的70.00%(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組行膽道閉鎖肝門(mén)空腸吻合術(shù)后膽管炎發(fā)熱患兒治療前后5 d內(nèi)體溫降至正常比例比較(例)

(2)肝功能指標(biāo)比較 治療前,兩組患兒總膽紅素、直接膽紅素水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組患兒總膽紅素、直接膽紅素水平均明顯低于治療前(P＜0.05),且觀察組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組行膽道閉鎖肝門(mén)空腸吻合術(shù)后膽管炎發(fā)熱患兒治療前后肝功能指標(biāo)比較(μmol/L,±s)

表2 兩組行膽道閉鎖肝門(mén)空腸吻合術(shù)后膽管炎發(fā)熱患兒治療前后肝功能指標(biāo)比較(μmol/L,±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

總膽紅素 直接膽紅素組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 60 107.08±2.97 55.36±6.19△▲ 72.96±5.34 45.59±7.35△▲對(duì)照組 60 106.86±3.56 63.37±7.11△ 73.84±2.68 50.87±7.16△

(3)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組行膽道閉鎖肝門(mén)空腸吻合術(shù)后膽管炎發(fā)熱患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

4 討論

膽管炎是小兒膽道閉鎖Kasai術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥,表現(xiàn)為不同類(lèi)型的發(fā)熱,其發(fā)作次數(shù)和程度可直接影響患兒術(shù)后康復(fù),是決定術(shù)后患兒長(zhǎng)期生存率的重要因素[2]。目前臨床以抗生素治療為主,但長(zhǎng)期使用抗生素易導(dǎo)致耐藥性增加,影響治療效果。隨著中西醫(yī)結(jié)合在各領(lǐng)域取得顯著效果,探索膽道閉鎖Kasai術(shù)后膽管炎的中醫(yī)病因病機(jī)及治法治則,觀察中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)膽管炎的臨床效果,對(duì)膽道閉鎖Kasai術(shù)后膽管炎患兒意義重大。

中醫(yī)認(rèn)為,膽道閉鎖Kasai術(shù)后膽管炎屬“陰黃”范疇。本病患兒年齡尚小,稟賦不足,脈絡(luò)不通致寒濕不運(yùn),氣機(jī)不利、血行不暢致膽道梗阻、膽汁淤積,故血瘀導(dǎo)致肝膽郁熱,腑氣上逆為本病病機(jī),膽汁阻絡(luò)是病因,肝脾郁虛是病理基礎(chǔ),最終導(dǎo)致瘀血阻滯[3]。故膽管炎發(fā)生時(shí)應(yīng)遵守中醫(yī)“急則治其標(biāo),六腑以通為用,以降為順”的治療原則。大柴胡湯是張仲景《傷寒雜病論》中少陽(yáng)、陽(yáng)明病的主方。方中柴胡、茵陳疏利肝膽,退熱;黃芩、梔子瀉膽經(jīng)郁火;枳實(shí)、大黃清熱通腑;陳皮健脾和胃,行氣寬中,降逆化痰;生姜辛而散溫,益脾胃,溫中降逆止嘔,除濕消痞,止咳祛痰;蘆根清熱生津;葛根解肌退熱,生津止渴。膽道閉鎖Kasai術(shù)后患兒以本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜證多見(jiàn),并發(fā)膽管炎時(shí),患兒多表現(xiàn)為高熱,異常高熱易損傷大腦功能[4]。本研究結(jié)果顯示,觀察組5 d內(nèi)體溫降至正常比例的患兒為88.33%,明顯高于對(duì)照組的70.00%(P＜0.05),表明大柴胡湯加減聯(lián)合西藥應(yīng)用于Kasai術(shù)后膽管炎發(fā)熱的臨床效果明顯,可有效改善患兒發(fā)熱癥狀。分析其原因,患兒術(shù)后長(zhǎng)期使用激素,多表現(xiàn)為食欲旺盛,導(dǎo)致脾胃受損,積滯不化,谷氣郁蒸,土壅木郁,肝氣失于條達(dá),膽汁疏泄受阻,郁而化熱,使?jié)駸岱e滯,阻塞腸道,腑氣上逆,形成少陽(yáng)、陽(yáng)明合病之證,大柴胡湯加減疏肝利膽、清熱降氣通腑,清熱而不敗胃,祛邪而不傷正。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,大柴胡湯具有抗炎、抗菌等作用,可有效抑制炎癥,改善因炎癥引起的發(fā)熱反應(yīng)[5]。

膽管炎導(dǎo)致患兒無(wú)法正常代謝膽紅素,使血清總膽紅素和直接膽紅素異常升高,引發(fā)細(xì)胞因子浸潤(rùn)、內(nèi)毒素釋放,導(dǎo)致肝臟血液循環(huán)障礙和肝細(xì)胞線粒體受損,使患兒肝細(xì)胞凋亡,損傷肝功能[6]。臨床主要通過(guò)檢測(cè)血清總膽紅素和直接膽紅素水平以評(píng)估肝功能。本研究結(jié)果顯示,觀察組總膽紅素、直接膽紅素水平均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05),表明大柴胡湯加減聯(lián)合西藥應(yīng)用于Kasai術(shù)后膽管炎發(fā)熱能有效改善肝功能。分析其原因,大柴胡湯具有利膽和降低括約肌張力的作用,并不抑制括約肌運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)膽汁排出;黃芩、大黃具有消炎解毒之效,減低B-葡萄糖醛酸苷酶活性,從而減少游離膽紅素的生成[7]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),表明聯(lián)合應(yīng)用大柴胡湯加減后不增加不良反應(yīng)發(fā)生率,與趙翊杉等[8]研究結(jié)果一致 。

綜上所述,大柴胡湯加減聯(lián)合西藥應(yīng)用于行膽道閉鎖Kasai術(shù)后膽管炎發(fā)熱患兒,臨床效果明顯,可有效降低患兒體溫,改善患兒肝功能,且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。