夏泳 劉曉云 袁媛 欒家杰 葛丹丹

妊娠期糖尿?。℅DM）及妊娠期高血壓?。℉DCP）是對母嬰影響較大且是妊娠期特有的兩種妊娠合并癥，可導致多種產(chǎn)科及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生，增加母嬰死亡的風險，嚴重影響母嬰的健康。臨床研究表明，GDM患者發(fā)生HDCP的風險是正常妊娠者的2～5倍，且兩者相互影響、相互促進，可顯著增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率［1］。本文分析這三種情況對圍生兒不良妊娠結(jié)局的影響及其風險率，以期為母嬰安全的保障與健康政策的制定，提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年12月本院妊娠期檢查和住院分娩的孕產(chǎn)婦，按照無高血壓糖尿?。ㄕ＝M）、患有妊娠期糖尿?。℅DM組）、患有妊娠期高血壓（HDCP組）、同時患有妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓（GDM合并HDCP組）分組，每組按照住院號隨機抽取100例，共抽取400例。納入標準：（1）孕產(chǎn)婦年齡在>20歲；（2）單胎分娩的孕產(chǎn)婦；（3）孕產(chǎn)婦入院體重、身高、妊娠結(jié)局等資料完整；（4）排除孕前有嚴重并發(fā)癥、患有自身免疫性疾病、心臟病、孕前患有慢性病及家族遺傳病者。調(diào)查對象年齡20～48 歲，平均年齡（29.7±5.1）歲。孕周為（37.1±3.1）周，由專業(yè)人員對孕產(chǎn)婦進行血糖和高血壓的測量，妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓診斷標準參考人民衛(wèi)生出版社第8版《婦產(chǎn)科學》。

1.2 統(tǒng)計指標 圍生兒不良妊娠結(jié)局指出現(xiàn)巨大兒、低出生體重兒、圍生兒死亡之一的妊娠結(jié)局均定義為圍生兒不良妊娠結(jié)局。出生新生兒體重≥4000g稱為巨大兒。出生新生兒體重<2500g的稱低出生體重兒。圍生兒死亡指自產(chǎn)婦懷孕第28周起至新生兒出生后1周內(nèi)發(fā)生的死亡。高齡妊娠采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）的定義將分娩年齡≥35周歲的妊娠。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0和R語言7.0進行統(tǒng)分析，采用方差分析、卡方檢驗分析4組孕產(chǎn)婦在一般情況、圍生兒妊娠結(jié)局、其他妊娠情況方面的差異，使用二元logistics回歸模型分析4組妊娠情況對圍生兒妊娠結(jié)局的影響，同時使用Nomogram圖對不良妊娠結(jié)局的風險進行測量，Nomogram其基本原理是建立在回歸模型的基礎(chǔ)上，計算出各影響因素對結(jié)果變量的貢獻度，給出每個影響因素的影響評分，然后再將各個評分相加得到總評分，最后通過總評分與結(jié)局事件發(fā)生概率間的函數(shù)轉(zhuǎn)換，計算出該個體結(jié)局事件的預測值［2］。以是否發(fā)生圍生兒不良結(jié)局為因變量，在logistics回歸模型分析的基礎(chǔ)上，應用R語言軟件進行Nomogram分析，計算4組妊娠情況的評分，以及對應的風險率范圍。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦及圍生兒一般資料比較 4組孕產(chǎn)婦在是否高齡、圍生兒體重方面差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），所有圍生兒體重為（3129±742.63）g，而所有孕產(chǎn)婦在入院時BMI為28.71±4.39，4組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓一般情況分析（）

表1 妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓一般情況分析（）

組別 ≥35歲（n） 圍生兒體重（g） BMI（kg/m2）GDM 組 15 3318.60±689.15 28.61±4.049 HDCP 組 30 2823.35±690.33 28.99±4.34 GDM合并HDCP組 35 3253.5±900.26 29.42±4.95正常組 8 3214.60±547.25 27.92±4.07 χ2/F值 27.85 10.26 2.09 P值 0.000 0.000 0.100

2.2 孕產(chǎn)婦GDM、HDCP對圍生兒不良結(jié)局影響的分析 4組孕產(chǎn)婦在對巨大兒、低出生體重兒、不良妊娠結(jié)局比較時差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而圍生兒死亡比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓對圍生兒妊娠結(jié)局的影響（n）

2.3 孕產(chǎn)婦GDM、HDCP對其他妊娠情況的影響 4組孕產(chǎn)婦在其他妊娠情況比較時發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸、早產(chǎn)、甲狀腺功能亢進、剖宮產(chǎn)、胎膜早破差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）見表3。

表3 GDM、HDCP對其他妊娠情況的影響（n）

2.4 未調(diào)整年齡和調(diào)整年齡等因素GDM、HDCP對妊娠結(jié)局的影響 未調(diào)整年齡等因素時，GDM、HDCP及GDM合并HDCP造成圍生兒不良妊娠結(jié)局的危險性高于正常組（OR=1.88，OR=2.79，OR=3.77），且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），在調(diào)整年齡等因素后，GDM合并HDCP組差異仍有統(tǒng)計學意義。而GDM合并HDCP對圍生兒妊娠結(jié)局的OR值變大（OR=1.87，OR=1.98，OR=3.98）。見表 4。

表4 未調(diào)整年齡和調(diào)整年齡等因素妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓對圍生兒不良妊娠結(jié)局的影響

2.5 高齡妊娠狀態(tài)下GDM、HDCP發(fā)生圍生兒不良妊娠結(jié)局的風險 應用nomogram分析，正常組發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險<15%，GDM組發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險為26%，HDCP組發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險為31%，GDM合并HDCP組發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險為36%，可見孕產(chǎn)婦妊娠時同時患有高血壓和糖尿病會增加發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險。高齡產(chǎn)婦（35～48歲）合并正常組、GDM組、HCDP組、GDM合并HDCP組導致不良妊娠結(jié)局的風險明顯增加，分別為（16%～23%；33%～39%；38%～46%；44%+）。由此可知，高齡妊娠會明顯增加孕產(chǎn)婦發(fā)生圍生兒不良妊娠結(jié)局的風險。

注a：無妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病；b：妊娠期高血壓；c：妊娠期糖尿?。籨：同時患有妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病

3 討論

妊娠期糖尿病發(fā)病率在逐年上升，平均發(fā)病率已達6.6%［3-4］。國內(nèi)外較多研究均表明GDM增加母體自然流產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊高癥、妊娠后發(fā)展為2型糖尿病的風險，而使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫、生長受限、畸形、巨大兒、胎死宮內(nèi)等的風險增加［3，5］。這是由于孕婦機體出現(xiàn)胰島素抵抗，機體不能適應而導致血糖增高，從而出現(xiàn)GDM或原有糖尿病病情的加重［6］，而母體糖代謝的異常導致胎兒軀干過度發(fā)育，產(chǎn)生巨大兒，同時糖代謝的異常也會引起高胰島素血癥的產(chǎn)生，使胎兒的耗氧量增加，肺成熟延遲，出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息甚至死亡［7-8］。因此加強孕婦血糖的監(jiān)測及對患有GDM的孕婦治療顯得尤為重要。同時HDCP是導致圍生兒不良妊娠結(jié)局產(chǎn)生的原因之一，且導致該結(jié)果產(chǎn)生的風險為31%。相關(guān)研究表明患有HDCP的孕產(chǎn)婦全身小動脈發(fā)生痙攣，易導致子宮、胎盤血流量減少、胎盤功能受損，進一步影響胎兒對氧和營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，使胎兒生長受限，造成早產(chǎn)、新生兒窒息、圍生兒死亡等妊娠不良事件的發(fā)生［9-10］。有研究進一步表明妊高癥患者病情越嚴重新生兒出生體重就會越低［11］、新生兒窒息率及圍生兒死亡率高［12］。而目前臨床上對其行之有效的辦法是提前終止妊娠，而最常用的方式就是剖宮產(chǎn)。

本資料結(jié)果顯示，孕婦患有GDM合并HDCP會有更大的風險產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局，且風險值達到36%。相關(guān)臨床研究也發(fā)現(xiàn)，GDM患者比一般健康妊娠者更易發(fā)生HDCP，胰島素抵抗、高血糖、肥胖等可能是GDM易并發(fā)HDCP的重要原因，兩者相互影響使病情更為復雜，嚴重影響母嬰的健康與預后［13-14］。本資料結(jié)果還提示，高齡妊娠會增加GDM、HDCP、GDMH合并HDCP發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險，這是由于隨著女性年齡的增加，各個器官功能的減退，生育能力也隨之減退，增加各種孕婦妊娠合并癥的發(fā)生率［15］，包括GDM、HDCP、產(chǎn)后出血、胎盤早剝、前置胎盤等，也加大圍生兒出現(xiàn)低出生體重、巨大兒、畸形、窒息等風險［16］。

GDM和HDCP這兩種妊娠期特有的妊娠合并癥，目前尚無有效的治療方法，只能預防。而高齡妊娠加上GDM、HDCP及GDM合并HDCP使圍生兒出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的風險加大，應該對高危人群進行合理干預，提高母嬰健康水平。