楊淑娟 裘丹英 賈勤 蔣怡 吳尉

手術(shù)創(chuàng)傷通常會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，過度應(yīng)激及炎性反應(yīng)有可能導(dǎo)致器官功能不全及出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet教授于1997年提出“術(shù)后加速康復(fù)”（ERAS）概念，其理念的核心是減少創(chuàng)傷及應(yīng)激。目前，多個國家已經(jīng)系統(tǒng)化執(zhí)行ERAS流程［1］。加速康復(fù)的護(hù)理也在患者治療中顯示出重要性［2］。本文探討加速康復(fù)外科臨床路徑在結(jié)直腸癌圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析206例擇期結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，所有患者無嚴(yán)重器官功能障礙，無嚴(yán)重營養(yǎng)不良，無伴隨腸梗阻癥狀。2017年2月至7月101例患者為對照組，男56例，女45例，平均年齡61.0歲。2017年8月至2018年1月105例患者為觀察組，男58例，女47例，平均年齡為61.8歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)結(jié)直腸癌圍手術(shù)期護(hù)理：術(shù)前禁食12h、禁飲4h；如無禁忌證常規(guī)行全腸道灌洗；留置胃管；術(shù)中實施全身麻醉加靜脈泵止痛；結(jié)腸癌術(shù)后尿管留置>3d，直腸癌術(shù)后留置>1周；肛門排氣后再進(jìn)流質(zhì)；大量全胃腸道外營養(yǎng)；患者自愿活動等。觀察組采用加速康復(fù)外科臨床路徑圍術(shù)期護(hù)理：（1）制定結(jié)直腸癌加速康復(fù)臨床路徑：根據(jù)“嶺南結(jié)直腸外科手術(shù)麻醉的加速康復(fù)外科臨床操作規(guī)范專家共識（2016版）”，結(jié)合本科室臨床實際，制定結(jié)直腸癌圍手術(shù)期處理臨床路徑表單。包括主要診療工作、重點醫(yī)囑、主要護(hù)理工作、病情變異四大項。①術(shù)前護(hù)理：落實加速康復(fù)外科相關(guān)措施：術(shù)前戒煙2周、戒酒4周；術(shù)前營養(yǎng)支持：根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查表（NRS2002）評分≥5分者，行營養(yǎng)支持治療至少7～10d，術(shù)前6h可進(jìn)固體食物，之后禁食；術(shù)前進(jìn)行肺功能評估，指導(dǎo)呼吸運動鍛煉，在常規(guī)有效咳嗽深呼吸基礎(chǔ)上鼓勵吹氣球鍛煉，3次/d，5～10遍/次，也可選用呼吸功能鍛煉儀，3～5次/d，訓(xùn)練10～15min/次，最大吸氣量可達(dá)2500ml；統(tǒng)一用Caprini評估表評估血栓罹患風(fēng)險，遵醫(yī)囑予抗凝治療；術(shù)前腸道準(zhǔn)備：右半結(jié)腸癌患者不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，左半結(jié)腸癌及直腸癌患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)食，晚餐后2h口服恒康正清行全腸道灌洗。②手術(shù)日護(hù)理：加速康復(fù)理念主張術(shù)前給予葡萄糖以緩解患者的饑餓感，增加肝糖原儲備，減少術(shù)后胰島素抵抗及圍手術(shù)期的輸液量［3］。采用術(shù)前2h進(jìn)食清飲料300ml（包括清水、12.5%糖水、碳酸飲料、清茶、不加奶的黑咖啡及無渣果汁，但均不能含有酒精）［4］。護(hù)送患者到手術(shù)室，保持手術(shù)室室溫24～26℃，酌情使用保溫毯及液體加溫裝置等預(yù)加溫措施，密切監(jiān)測體溫，有效預(yù)防術(shù)中低體溫。做好個體化術(shù)中液體管理，合理控制輸液總量與速度。不放置鼻胃管。③術(shù)后護(hù)理：早期活動實施：術(shù)后麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后予半臥位，協(xié)助翻身1次/2h，指導(dǎo)循序漸進(jìn)的康復(fù)運動：抬臀運動、踝泵運動、床上腳踏機使用。術(shù)后第1天患者在充分止痛的情況下即可離床活動。離床前責(zé)任護(hù)士全面評估患者生命體征、精神狀態(tài)及切口情況等，遵循3個半分鐘原則：即床上坐起半分鐘、床沿坐穩(wěn)半分鐘、床旁站立半分鐘。如無心慌、頭暈、下肢酸脹等癥狀，由雙人扶行、移動輸液架輔助，密切觀察患者面色，重視患者主訴，確保首次離床活動患者安全。（2）早期經(jīng)口進(jìn)食實施：術(shù)后當(dāng)天麻醉清醒予試喂水30ml，并囑患者咀嚼口香糖，隨后每2h逐次增加飲水量10ml，至80ml/次，術(shù)后24h內(nèi)飲水總量不>500ml，并觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適。術(shù)后1d予流質(zhì)，術(shù)后2d加服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑500ml，術(shù)后3d患者排氣排便后予半流質(zhì)飲食，少量多餐。（3）早期拔管：指南推薦術(shù)中采用腹腔鏡小切口，不常規(guī)放置引流管。術(shù)后1d拔除導(dǎo)尿管；微創(chuàng)概念執(zhí)行好，但對于出血滲出多，腸吻合欠滿意等情況的患者均放置引流管引流。術(shù)后第3天無并發(fā)癥，腹腔（盆腔）引流管引出液體無渾濁，引流量<10ml即可拔除（經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)除外）。同時做好有效的多模式按時鎮(zhèn)痛、病情觀察、用藥管理、基礎(chǔ)護(hù)理、排便管理、抗血栓治療、康復(fù)指導(dǎo)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）比較，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用加速康復(fù)外科優(yōu)化措施后，相比傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方法，術(shù)后康復(fù)時間明顯縮短，住院費用下降，并發(fā)癥減少，見表1。

表1 兩組一般資料比較

3 討論

患者術(shù)前加速康復(fù)外科理念教育、術(shù)后護(hù)理康復(fù)等離不開護(hù)士的緊密配合［5］。護(hù)士遵照執(zhí)行相關(guān)措施是促進(jìn)患者快速康復(fù)的重要保證，是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)前宣教采用板報、手冊和多媒體集體宣教等多種形式，詳細(xì)宣教加速康復(fù)外科措施，予針對性的心理疏導(dǎo)，使患者和家屬能夠充分理解加速康復(fù)外科理念，積極配合和實施加速康復(fù)外科的各項措施。研究顯示，機械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服腸道抗生素能夠降低結(jié)直腸手術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率［6］。本資料加速康復(fù)外科護(hù)理患者，根據(jù)腫瘤生長部位確定是否行全腸道灌洗，未增加患者脫水、水電解質(zhì)紊亂及術(shù)后腸吻合口瘺、腹腔感染的發(fā)生率。呼吸系統(tǒng)管理是執(zhí)行加速康復(fù)外科理念的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍術(shù)期全過程，做好術(shù)前肺功能評估、呼吸功能鍛煉及術(shù)后呼吸道管理對預(yù)防肺部并發(fā)癥至關(guān)重要。本資料中觀察組僅1例86歲高齡的男性患者發(fā)生肺部感染。術(shù)后鼓勵患者盡早下床活動，有利于患者體力與胃腸道功能恢復(fù)，也為患者盡早康復(fù)提供身體保證［7］。有研究表明術(shù)后早期活動能有效預(yù)防腸源性感染及廢用性腸萎縮，改善下肢血液循環(huán)，降低腸梗阻及下肢靜脈血栓的發(fā)生。本資料中觀察組患者翻身活動、抬臀運動、踝泵運動、床上腳踏機使用執(zhí)行較好，下床行走術(shù)后第1天5～8min，術(shù)后第2天10～15min，術(shù)后第3天15～25min。經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除患者術(shù)后第5天下床活動，患者腸梗阻發(fā)生明顯降低。出院時做好宣教、指導(dǎo)至關(guān)重要，尤其是切口周圍皮膚護(hù)理、飲食管理、常見消化道癥狀體征的自我管理、造口維護(hù)、定期復(fù)診等。為方便患者復(fù)診及有特殊不適時能及時就醫(yī)，建立明確的再入院綠色通道。本院目前由入院準(zhǔn)備中心及檢查預(yù)約中心統(tǒng)一安排。

快速康復(fù)外科是將麻醉、護(hù)理和外科等學(xué)科的最新研究證據(jù)完美結(jié)合的概念，需有嚴(yán)格的臨床路徑保證實施才能發(fā)揮其優(yōu)勢［8］。需要多學(xué)科合作的團(tuán)隊醫(yī)療管理模式，要求醫(yī)護(hù)人員組織一起學(xué)習(xí)新知識，參加學(xué)術(shù)交流會及分享臨床經(jīng)驗，改變傳統(tǒng)觀念，并共同協(xié)商制定統(tǒng)一、規(guī)范、連貫性的加速康復(fù)外科臨床路徑傳達(dá)到各相關(guān)科室，以保證優(yōu)化措施同質(zhì)化、規(guī)范化執(zhí)行，以免遺漏或未執(zhí)行。護(hù)士積極參與個案的跨學(xué)科討論，依據(jù)個體差異制定護(hù)理計劃，能夠更好地進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，緩解患者的不適，指導(dǎo)和督促患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)患者提高治療的依從性和自我管理能力，更好地配合治療護(hù)理，促進(jìn)患者功能恢復(fù)［9］。在多學(xué)科協(xié)作過程中，使醫(yī)護(hù)聯(lián)系更加密切，促進(jìn)良好發(fā)展。加速康復(fù)外科理念并非一成不變，臨床應(yīng)用需個體化、合理化，并在實踐中不斷優(yōu)化［10］。高齡結(jié)直腸癌患者常合并有基礎(chǔ)疾病，重要器官功能退化，傷口生長慢，愈合能力差，易出現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥，因此對高齡患者開展加速康復(fù)工作應(yīng)慎重，不宜激進(jìn)［11］。

加速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理能夠縮短患者術(shù)后住院時間、減少并發(fā)癥、降低住院費用，提高患者滿意度。應(yīng)用臨床路徑法執(zhí)行，具有良好的可行性、安全性及有效性，但在執(zhí)行優(yōu)化措施時，應(yīng)全面評估患者主客觀情況，為患者提供安全、有效的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。