劉 宇

(容縣人民醫(yī)院，廣西容縣 537500)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)內(nèi)機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的感染性疾病，若不及時(shí)處理，可延長(zhǎng)ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，增加住院費(fèi)用[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)VAP發(fā)生率達(dá)43.1%，病死率達(dá)51.6%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。ICU患者病情危急，預(yù)后差，隨時(shí)可能發(fā)生病情改變及出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，極易引起家屬情緒不穩(wěn)定、高強(qiáng)度壓力、家庭角色沖突等潛在改變，加之家屬無(wú)法及時(shí)了解患者病情，易在缺乏確切信息情況下出現(xiàn)疾病不確定感，降低對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力，進(jìn)而影響患者的治療結(jié)局[5-6]。由此可見(jiàn)，加強(qiáng)對(duì)機(jī)械通氣患者的護(hù)理干預(yù)尤為重要。本研究總結(jié)分析了集束化護(hù)理對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)生率及家屬疾病不確定感的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2019年8月我院ICU收治的行機(jī)械通氣治療的患者202例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)需建立人工氣道，機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)2 d；(2)患者生命體征暫時(shí)平穩(wěn)；(3)患者及家屬對(duì)研究知曉并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)俯臥位通氣禁忌證者；(2)全身或局部感染者；(3)急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評(píng)分超過(guò)30分，預(yù)計(jì)24 h內(nèi)死亡者；(4)嚴(yán)重視聽(tīng)障礙者；(5)處于妊娠或哺乳期者；(6)肺部疾病史者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。將入選患者按照入院順序號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組(n=101)和研究組(n=101)。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、原發(fā)疾病、合并疾病、照顧者等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)干預(yù)。指導(dǎo)患者取半臥位，一般為30°～45°，每間隔1～2 h更換一次體位，必要時(shí)給予叩背、翻身；加強(qiáng)ICU環(huán)境管理，選用渦輪增壓發(fā)動(dòng)機(jī)24 h進(jìn)行空氣凈化，保證室內(nèi)適宜溫度(25 ℃)及濕度(50%～70%)；強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手消毒，掌握洗手指征并正確洗手，每次洗手時(shí)間一般保持在10～15 s，護(hù)士洗手頻率>35次/d，醫(yī)生洗手頻率>30次/d，同時(shí)需正確使用擦手用具，以免洗手后再次污染。

1.2.2 研究組 給予常規(guī)干預(yù)+集束化護(hù)理。常規(guī)干預(yù)方法同對(duì)照組。集束化護(hù)理措施如下：(1)成立集束化護(hù)理小組，包含1名主治醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)、3名護(hù)士，均具備豐富的ICU護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，能獨(dú)立解決本科室疑難問(wèn)題，小組成員統(tǒng)一培訓(xùn)集束化護(hù)理要點(diǎn)，待其熟練掌握后方可上崗。(2)通過(guò)萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)，以檢索詞為“VAP預(yù)防”或“ICU患者家屬疾病不確定感”(2015～2019年)，檢索并篩選出高質(zhì)量文獻(xiàn)作為循證文獻(xiàn)，結(jié)合組內(nèi)成員以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)明確上述因素產(chǎn)生的原因，一般認(rèn)為VAP發(fā)生與導(dǎo)管留置、吸痰操作不當(dāng)、口腔清潔、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收速度及時(shí)間有關(guān)，ICU患者家屬疾病不確定感則與疾病知識(shí)匱乏、負(fù)面情緒有關(guān)。據(jù)此制訂護(hù)理主題，如預(yù)防VAP，消除患者家屬疾病不確定感，促使疾病良好轉(zhuǎn)歸。(3)實(shí)施VAP護(hù)理。氣管插管時(shí)，聲門(mén)下方與氣囊會(huì)形成無(wú)效腔，口咽部分泌物及反流的胃內(nèi)容物積聚于此形成滯留物，故應(yīng)采取持續(xù)聲門(mén)下吸引；氣管插管或帶管進(jìn)入ICU 4 h內(nèi)進(jìn)行口腔護(hù)理，具體時(shí)間為6:00、9:00、12:00、17:00、21:00、22:00，用復(fù)方氯己定漱口液浸濕棉球，自右側(cè)下牙咬面、內(nèi)面、舌下面、舌上面、上牙咬面、內(nèi)面、上顎、舌根、咽頰部進(jìn)行擦拭，1次/d，氣囊測(cè)壓表精準(zhǔn)測(cè)量氣囊壓力，使其維持在25～30 cmH2O，并于鼻飼前檢查氣囊壓力，以免鼻飼逆流導(dǎo)致VAP；應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速泵入胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，滴速保持在100～150 mL/h，適當(dāng)延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收時(shí)間，防止胃潴留，減少VAP；對(duì)于使用呼吸機(jī)患者，于每日早交班時(shí)停用鎮(zhèn)靜劑，實(shí)施喚醒，喚醒次數(shù)1～4 次，每次持續(xù)時(shí)間2 h，當(dāng)患者出現(xiàn)脈搏加快、血壓升高或不自主運(yùn)動(dòng)增加時(shí)，提示達(dá)到喚醒標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)患者病情，每日進(jìn)行2～4次霧化吸入，禁止在霧化吸入液體中加用抗生素，以防耐藥性產(chǎn)生；行胸部理療，應(yīng)用振動(dòng)排痰機(jī)，取半臥位，前胸覆蓋治療巾，接通排痰機(jī)后定時(shí)10 min，速度20～50周/s，叩擊頭罩自上而下、由外向內(nèi)振動(dòng)，1次/6 h，待其側(cè)臥8～10 min再吸痰，可達(dá)到最佳吸痰效果，吸痰后再次進(jìn)行肺部聽(tīng)診，評(píng)估吸痰效果，維持呼吸道通暢。(4)家屬疾病不確定感護(hù)理。首先采用中文版疾病不確定感家屬量表(parent’s perception uncertainty scale-family member,PPUS-FM)[7]評(píng)估，若其得分超過(guò)最高分的50%說(shuō)明疾病不確定感較嚴(yán)重，此時(shí)需請(qǐng)專業(yè)心理科護(hù)士進(jìn)行輔導(dǎo)，指導(dǎo)患者家屬在安靜房間靜坐，覺(jué)察自身呼吸，放松自身心神，回想既往快樂(lè)情景，并記錄他/她為我做了什么，我為他/她做了什么，我給他/她帶來(lái)了什么樣的麻煩，當(dāng)覺(jué)察到上述內(nèi)容時(shí)及時(shí)描述，隨后由專業(yè)心理科護(hù)士客觀評(píng)價(jià)其過(guò)往，時(shí)間維持40～60 min。待家屬情緒穩(wěn)定后進(jìn)行情景演練式健康教育，定期開(kāi)展以心理疏導(dǎo)方法、VAP預(yù)防措施為主題的ICU患者家屬活動(dòng)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)考核，加深患者家屬認(rèn)知。若患者家屬得分未超過(guò)最高分的50%提示疾病不確定感較輕，由組內(nèi)護(hù)士采用音樂(lè)療法等對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)，隨后進(jìn)行健康宣教，以知識(shí)講座、一對(duì)一指導(dǎo)、宣傳畫(huà)、電視教育等形式介紹VAP發(fā)生原因及防治措施，必要時(shí)邀請(qǐng)科室既往正面案例家屬現(xiàn)身說(shuō)法，分享自身經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，緩解患者家屬疾病不確定感?；颊叱鲈簳r(shí)再次評(píng)估病情，并向患者及家屬確定是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，對(duì)于未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)者，需及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組VAP發(fā)生率。VAP的診斷參照文獻(xiàn)[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)血?dú)夥治鲋笜?biāo)：兩組患者入ICU時(shí)、出ICU時(shí)均用GEM公司生產(chǎn)的Premier 3000血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。(3)康復(fù)情況。觀察機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間及臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score，CPIS)。CPIS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9]：包含氣管吸取物培養(yǎng)、肺部浸潤(rùn)影進(jìn)展情況、氧合情況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、X線胸片、氣管分泌物、體溫等7個(gè)維度，總分12分，分值越高，肺部感染越嚴(yán)重。(4)兩組患者入ICU時(shí)、出ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[10]：包含急性生理學(xué)、年齡、慢性健康等3個(gè)維度，理論最高值71分，超過(guò)15分提示重癥，15分以下為非重癥。(5)兩組患者入ICU時(shí)、出ICU時(shí)患者家屬疾病不確定感。選用PPUS-FM從復(fù)雜性(9～45分)、不明確性(13～65分)、缺乏信息(5～25分)、不可預(yù)測(cè)性(5～20分)等4個(gè)維度評(píng)估，總分155分，分值越低表明患者家屬疾病不確定感越低，當(dāng)PPUS-FM分值超過(guò)總分最高分50%時(shí)，說(shuō)明具有較高疾病不確定感。(6)護(hù)理滿意度。選用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scales,NSNS)進(jìn)行評(píng)估，1分為非常不滿意，2分為不滿意，3分為一般滿意，4分為滿意，5分為非常滿意?？倽M意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAP發(fā)生率 研究組患者的VAP發(fā)生率為3.96%(4/101)，低于對(duì)照組的13.86%(14/101)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.010，P=0.014)。

2.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 入ICU時(shí)兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出ICU時(shí)兩組PaO2/FiO2、PaO2水平升高，PaCO2水平降低，且研究組PaO2/FiO2、PaO2水平高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 (x±s，mmHg)

2.3 康復(fù)情況 研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，CPIS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者康復(fù)情況比較 (x±s)

2.4 APACHEⅡ評(píng)分 入ICU時(shí)兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出ICU時(shí)兩組APACHEⅡ評(píng)分均降低，且研究組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較 (x±s，分)

2.5 患者家屬疾病不確定感 入ICU時(shí)兩組患者家屬疾病不確定感評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出ICU時(shí)，兩組家屬疾病不確定感各維度評(píng)分均降低，且研究組復(fù)雜性、不可預(yù)測(cè)性、缺乏信息、不明確性評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者家屬疾病不確定感比較 (x±s，分)

續(xù)表5

2.6 護(hù)理滿意度 研究組護(hù)理總滿意度(91.09%)高于對(duì)照組(81.19%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 [n(%)]

3 討 論

機(jī)械通氣是ICU常用的重要輔助手段，對(duì)多種原因所致的呼吸障礙具有確切療效[11]。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣會(huì)將病原體直接帶入呼吸道，增加肺組織中炎性細(xì)胞因子濃度，導(dǎo)致VAP發(fā)生率增加6～20倍，機(jī)械通氣及住ICU時(shí)間延長(zhǎng)至60 d及以上，病死率增加1倍[12-13]。目前臨床普遍認(rèn)為，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣、侵入性操作、口腔清潔、吸痰操作不當(dāng)是引起VAP發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素。李艷等[14]根據(jù)正常唾液分泌生理周期在6:00、9:00、12:00、17:00、21:00、22:00的特點(diǎn)，為入住ICU并行機(jī)械通氣的患者提供6次口腔護(hù)理，有助于減少黏膜表面病原菌定植，降低VAP發(fā)生率。李杰等[15]指出，持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測(cè)聯(lián)合聲門(mén)下吸引可顯著減少氣管插管患者VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。周玉華[16]對(duì)多發(fā)傷術(shù)后患者予每日喚醒護(hù)理策略，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)生率明顯降低，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量減少，住院時(shí)間縮短。本研究將上述護(hù)理措施集束化應(yīng)用于101例ICU機(jī)械通氣患者，發(fā)現(xiàn)研究組VAP發(fā)生率僅為3.96%，明顯低于熊杰等[17]報(bào)道的結(jié)果，推測(cè)可能與患者差異性大、集束化護(hù)理措施不同等因素有關(guān)。從數(shù)據(jù)得知，研究組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，這充分體現(xiàn)集束化護(hù)理具有較強(qiáng)針對(duì)性及目的性，從持續(xù)聲門(mén)下吸引、口腔護(hù)理、氣囊管理、每日喚醒等方面落實(shí)集束化護(hù)理干預(yù)措施，可顯著降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，促使患者早日康復(fù)。研究組APACHEⅡ評(píng)分、血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，其原因可能與每日喚醒有關(guān)，利于醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中準(zhǔn)確判斷患者意識(shí)狀態(tài)及病理生理狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整機(jī)械通氣方案，以此改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，防止疾病的進(jìn)一步惡化。

由于ICU治療的特殊性，家屬對(duì)于患者疾病診治、護(hù)理、預(yù)后等相關(guān)信息了解不足，而信息缺乏會(huì)使家屬產(chǎn)生疾病不確定感，降低其作出決策及預(yù)測(cè)未來(lái)的能力，進(jìn)而影響患者治療及預(yù)后[18-19]。因此，ICU醫(yī)護(hù)人員需轉(zhuǎn)變觀念，確保在患者得到及時(shí)救治前提下，重視患者家屬需求及心理感受，消除患者家屬的疾病不確定感，提高家屬應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)患者支持系統(tǒng)，縮短其康復(fù)進(jìn)程?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，患者家屬疾病不確定感主要與疾病知識(shí)匱乏、負(fù)面情緒明顯等因素密切相關(guān)[20]。在此背景下，本研究引入集束化護(hù)理干預(yù)，根據(jù)每名患者家屬PPUS-FM量表得分采取針對(duì)性健康教育及心理疏導(dǎo)，如情景模擬訓(xùn)練、內(nèi)觀療法、音樂(lè)療法，旨在提高其疾病知識(shí)，消除疾病知識(shí)匱乏所致的疾病不確定感。結(jié)果顯示，出ICU時(shí)研究組復(fù)雜性、不可預(yù)測(cè)性、缺乏信息、不明確性評(píng)分均低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示集束化護(hù)理干預(yù)有利于緩解ICU機(jī)械通氣患者家屬疾病不確定感，使其與醫(yī)務(wù)人員建立良好護(hù)患關(guān)系，減少護(hù)患、醫(yī)患糾紛，提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)能有效降低ICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，縮短康復(fù)進(jìn)程，消除患者家屬疾病不確定感，提高護(hù)理滿意度。然而集束化護(hù)理仍存在一定局限性，將多種集束化措施，聯(lián)合應(yīng)用于單個(gè)患者，可能會(huì)帶來(lái)諸多問(wèn)題，尚需在此基礎(chǔ)上進(jìn)行更深入的臨床研究。