林家洪 尹姜弢 高小陽 黃海潮

(端州區(qū)婦幼保健院外科，廣東省肇慶市 526040)

先天性消化道畸形是一種常見的系統(tǒng)性畸形疾病[1]，與遺傳、母親吸煙、孕期感染、基因突變、化學物質(zhì)等因素密切相關(guān)。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)憑著創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，受到了醫(yī)護人員及學者的高度關(guān)注[2]。本文對我院收治的27例先天性消化道畸形患兒的臨床資料進行回顧性分析，以進一步探討腹腔鏡手術(shù)治療先天性消化道畸形的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年5月至2019年6月收治的先天性消化道畸形患兒的臨床資料。納入標準：(1)確診為先天性消化道畸形[3]；(2)家屬對本研究知情并簽署知情同意書；(3)確診日齡≤10 d。排除標準：(1)有手術(shù)禁忌證；(2)合并其他先天性疾?。?3)臨床資料不完整者。最終共納入27例患兒，行彩超、X線、CT及消化道造影檢查確診消化道畸形類型，根據(jù)手術(shù)方式分為對照組(n=11)和觀察組(n=16)。其中對照組男6例，女5例；確診日齡<5 d 患兒9例，≥5 d患兒2例。觀察組男9例，女7例；確診日齡<5 d 患兒12例，≥5 d患兒4例。兩組患兒消化道畸形情況見表1 。兩組患兒的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患兒消化道畸形情況

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。均予氣管插管麻醉，依據(jù)不同的消化道畸形類型，取腹部縱行或橫行切口，予以相應(yīng)開腹手術(shù)操作。

1.2.2 觀察組 均采用腹腔鏡手術(shù)治療。針對不同的消化道畸形，其手術(shù)步驟有所區(qū)別。

1.2.2.1 先天性幽門肥厚性狹窄 于臍環(huán)內(nèi)做3 mm切口，置入腹腔鏡，分別于左、右上腹腋前線水平置入3 mm trocar。左側(cè)trocar置入無損傷抓鉗，翻轉(zhuǎn)暴露幽門管；右側(cè)置入伸縮式幽門肌切刀在幽門漿肌膜層切一小口后，用剝離器擴大幽門肌層切口，置入幽門分離鉗，膨出幽門處胃黏膜。經(jīng)胃管氣體檢查幽門黏膜無損傷后，拔除器械[4]。

1.2.2.2 先天性十二指腸閉鎖或狹窄、環(huán)狀胰腺[5]從左、右腋前線肋緣下分別穿刺入腹,于梗阻點近端擴張腸管前壁左右側(cè),再穿出腹壁,從腹壁外懸吊固定十二指腸梗阻近端,置于正前方操作。用剪刀縱行剪開遠端，橫行剪開近端,電凝鉤及時止血,經(jīng)套針置入吸痰管探查梗阻情況,用5-0可吸收縫線菱形吻合切口。

1.2.2.3 先天性腸旋轉(zhuǎn)不良 復位腸系膜，游離十二指腸的Ladd’s韌帶、腹膜索帶和腸系膜根部異常粘連索帶，拉直近端空腸及十二指腸，展平系膜根部。將空腸及十二指腸置于脊柱右側(cè)，結(jié)腸放置于左腹側(cè)。檢查空腸、十二指腸是否通暢,聯(lián)合腔鏡及操作鉗經(jīng)鼻置入營養(yǎng)管至空腸。

1.2.2.4 先天性小腸閉鎖與狹窄 于臍輪上緣做一約 5 mm橫切口，置入5 mm規(guī)格的套針與腹膜縫合固定。建立人工氣腹，選取11號手術(shù)刀切開左右下腹部腹壁，選取蚊式血管鉗將腹膜切口擴大，置入3 mm規(guī)格的腸鉗和抓鉗。經(jīng)腹腔鏡探查腸管閉鎖或狹窄處的盲端及遠端的細小腸管，同時判斷閉鎖端與屈氏韌帶間距離。將臍部切口擴大至2 cm后將閉鎖或狹窄腸管移出腹腔外，于遠端腸管內(nèi)注入約20 mL生理鹽水，降低近端腸管壓力。采用腹膜外腸切除吻合術(shù)，將擴張顯著的近端腸管(10～15 cm)切除，然后切除遠端2～4 cm，行端端吻合術(shù)后關(guān)閉腹腔。

1.2.2.5 新生兒肛門閉鎖 由臍窩開放進腹，置入5 mm套針，建立人工氣腹，于左中腹及右中、右下腹各置入5 mm套針，貼近腸壁向遠端分離直腸，將直腸遠端置于腹腔內(nèi)。腹腔鏡下分離顯露出恥骨直腸肌，經(jīng)電刺激定位中心點，在電刺激下，于會陰部取約1 cm縱向切口，確定肛門外括約肌的中心點，使用無損傷抓鉗，經(jīng)會陰部或盆腔貫穿至兩個中心點，并將該隧道口擴大成約1 cm的切口，將直腸盲端經(jīng)此隧道拖至會陰部，用5-0可吸收縫線吻合腸管末端和會陰部[6]。

1.2.2.6 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 行腹腔探查并切除壞死腸管,在腹壁確定造瘺口位置，將近端腸管固定于造瘺口外側(cè), 檢查腸管與周圍皮膚緊密縫合情況，避免腸管脫出，縫扎遠端腸管并置入腹腔內(nèi)[7]。

1.2.2.7 先天性巨結(jié)腸 臍下做5 mm切口，置入腹腔鏡，分別于左、右上腹腋前線水平穿刺置入各1枚5 mm套針作為操作孔，探查腹腔病變腸管部位。超聲刀游離痙攣段、擴張段和移行段腸管腸系膜[2]，根據(jù)病變程度游離脾結(jié)腸韌帶使下托結(jié)腸張力消失。會陰部采用經(jīng)直腸肌鞘結(jié)腸拖出術(shù)，經(jīng)肛門將病變結(jié)腸切除。冰凍下確認近斷端結(jié)腸神經(jīng)節(jié)細胞正常后，吻合齒狀線黏膜切緣與近端結(jié)腸，鏡下再次檢查下托結(jié)腸無扭曲、無張力后取出操作器械。

1.3 觀察指標 術(shù)后記錄兩組患兒的手術(shù)時間、住院時間；術(shù)后隨訪6個月，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、胃食管反流、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間和住院時間比較 觀察組患兒手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)時間和住院時間比較 (x±s)

2.2 并發(fā)癥情況 對照組有1例患兒發(fā)生切口感染、1例營養(yǎng)不良、1例胃食管反流，觀察組無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(確切概率法P=0.056)。

3 討 論

先天性消化道畸形是新生兒出生缺陷中常見的畸形之一，主要由妊娠中消化管發(fā)育障礙所致。研究[8]顯示，消化道畸形發(fā)生率在1 ∶20 000～1 ∶5 000，且男嬰較女嬰多發(fā)。消化道畸形種類復雜，所占發(fā)病比例報道不一，其中主要以巨結(jié)腸、腸旋轉(zhuǎn)不良高發(fā)[8]。本研究挑選3例先天性巨結(jié)腸、4例先天性肛門閉鎖、3例先天性肥厚性幽門狹窄、4例先天性小腸閉鎖與狹窄、2例環(huán)狀胰腺、2例先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、4例先天性十二指腸閉鎖與狹窄、5例新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒作為觀察對象，這些均為較常見的消化道畸形類型。

隨著醫(yī)療水平的提高及器械的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)治療消化道畸形逐漸獲得了臨床認可。目前先天性消化道畸形的治療方式以早期手術(shù)干預(yù)、矯治為主，傳統(tǒng)開腹手術(shù)由于創(chuàng)傷大，易對小兒發(fā)育產(chǎn)生不良影響。而腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、高效準確、康復快等優(yōu)點，被廣泛用于治療新生兒先天性消化道畸形。本

研究結(jié)果顯示，觀察組患兒手術(shù)時間、住院時間均明顯少于對照組(均P<0.05)。觀察組術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為27.27%(3/11)，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這說明腹腔鏡手術(shù)治療先天性消化道畸形可縮短手術(shù)時間和住院時間，與曾浩等[9-10]研究結(jié)論一致。

綜上所述，腹腔鏡在治療先天性消化道畸形患兒中具有縮短手術(shù)時間及住院時間，且并發(fā)癥少、風險低等優(yōu)點，值得進一步推廣和研究。