陳遠(yuǎn)鵬

(南寧市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市 530021)

重癥患者因機(jī)體器官功能出現(xiàn)障礙，其代謝及營養(yǎng)狀況發(fā)生變化。而營養(yǎng)不良會阻礙患者的治療與康復(fù)，進(jìn)而增加感染等不良事件的發(fā)生率，因此危重癥患者常常需要營養(yǎng)支持治療。由于重癥監(jiān)護(hù)病房收治的患者因意識障礙或吞咽困難，易出現(xiàn)吸入性肺炎等不良事件，導(dǎo)致患者的治療受到嚴(yán)重影響[1]。有研究表明空腸置管可有效避免誤吸等不良事件的發(fā)生，是目前重癥監(jiān)護(hù)病房常采用的營養(yǎng)支持治療方法[2]。目前空腸置管常用方法有內(nèi)鏡下及X線下置管[3]、B 超引導(dǎo)置管[4]、胃鏡下置管[5]、磁力引導(dǎo)法[6]等，但這幾種方法也存在不足之處。而近年來，盲插鼻腸管在需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重癥患者中的應(yīng)用越來越廣泛[8]，盲插鼻腸管不需要特定的輔助儀器，操作較方便，對患者機(jī)體造成的傷害較小。本文擬通過比較重癥患者經(jīng)鼻胃管及經(jīng)盲插鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的有效性，探討盲插鼻腸管在危重癥患者治療中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月在我院住院且需要營養(yǎng)支持的80例危重癥患者作為觀察對象，根據(jù)營養(yǎng)支持方式把患者分為對照組(40例)和觀察組(40例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：需要營養(yǎng)支持治療的危重癥患者[9]；存在吞咽障礙或嚴(yán)重胃腸道功能不良者；無腸內(nèi)營養(yǎng)治療禁忌證者；患者已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 糖尿病、惡性腫瘤患者；遠(yuǎn)端腸道穿孔或梗阻患者；入院后5 d內(nèi)死亡者；年齡≤16歲者。對照組女14例，男26例；年齡25～86(57.48±10.24)歲；病因：重型顱腦損傷13例，外科術(shù)后9例，多發(fā)傷5例，急性胰腺炎5例，腦卒中6例，其他2例；急性生理及慢性健康狀況評價Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分為(21.45±6.62)分。觀察組女15例，男25例；年齡27～87(56.08±10.67)歲；病因：重型顱腦損傷12例，外科術(shù)后10例，多發(fā)傷5例，急性胰腺炎4例，腦卒中6例，其他3例；APACHE Ⅱ評分為(22.34±7.61)分。兩組患者性別、年齡、APACHE Ⅱ評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用鼻留置胃管(簡稱鼻胃管)。患者取右側(cè)臥位，測量前額發(fā)際至胸骨劍突長度，標(biāo)記應(yīng)置入的長度，用無菌手套將胃管從一側(cè)鼻腔緩慢插入，到達(dá)預(yù)定置管的標(biāo)記長度后，置聽診器于患者胃部，經(jīng)胃管快速注入20 mL空氣，聽到氣過水聲，患者呼吸均勻，無異常反應(yīng)后用膠布固定胃管。

1.2.2 觀察組 采用床旁盲插鼻腸管。患者取右側(cè)臥位，用生理鹽水將引導(dǎo)鋼絲濕潤后，完全插入螺旋管內(nèi)，固定末端鋼絲與鼻腸管連接頭，測量插入的管道長度：從鼻尖到耳垂再到劍突的長度做第1處標(biāo)記，在標(biāo)記外25 cm做第2個標(biāo)記以及50 cm處做第3個標(biāo)記，管道及頭部用生理鹽水濕潤，將管道從一側(cè)鼻腔緩慢插入，順時針緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)入至第1個標(biāo)記處，置聽診器于患者胃部，經(jīng)胃管快速注入20 mL空氣，確定到達(dá)胃部；向管道內(nèi)注入至少20 mL無菌生理鹽水，將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25 cm，繼續(xù)插管至第2個標(biāo)記處，最后將引導(dǎo)鋼絲全部撤出，將管道懸空約40 cm，再固定于近耳垂部；等待8 h后，當(dāng)管道的第3個標(biāo)記到達(dá)患者的鼻部后用膠布固定管道，X線明確導(dǎo)管位置后可鼻飼。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者返流誤吸發(fā)生率及院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率，在置管成功后1周內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中觀察。反流誤吸的現(xiàn)象:有明顯嘔吐、咳痰、咳嗽、嗆咳、氣促、嘴唇發(fā)紺、肺部干濕啰音增多，心率加快，血氧飽和度下降，氣道中可吸出胃內(nèi)容物。(2)比較兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo): 分別于置管前1 d和置管后第7天收集患者空腹外周血，采用羅氏Cobas8000全自動生化分析儀測定血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TF)、前清蛋白(prealbumin，PA)、清蛋白(albumin，Alb)及邁瑞Mindray BC-6800全自動血常規(guī)分析儀測定血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 反流誤吸及院內(nèi)獲得性肺炎情況比較 觀察組患者反流誤吸發(fā)生率、院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者反流誤吸發(fā)生率、院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率比較 [n(%)]

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)比較 置管前1 d兩組患者的TF、PA、Alb、Hb水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；與置管前1 d相比，置管后第7天兩組患者的TF、PA、Alb、Hb水平均明顯降低，但觀察組營養(yǎng)指標(biāo)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較 (x±s)

續(xù)表2

3 討 論

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療具有可保護(hù)腸黏膜的功能，刺激腸道某些激素的分泌，促進(jìn)膽汁排泄等作用，已成為重癥監(jiān)護(hù)病房患者營養(yǎng)支持治療的首選[10]。腸內(nèi)營養(yǎng)可提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素，及早進(jìn)行恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)恢復(fù)，縮短住院時間，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。由于部分重癥患者胃功能不良，使用鼻胃管對營養(yǎng)吸收不佳，對于這部分患者需要置鼻十二指腸/空腸管治療。本研究通過比較鼻胃管與鼻腸管的不良反應(yīng)事件，探討重癥患者進(jìn)行盲插鼻腸管營養(yǎng)支持治療的價值。

TF為血清中結(jié)合并轉(zhuǎn)運(yùn)鐵的β球蛋白，TF測定可反映缺鐵性貧血等多種疾病[12]。PA是一種載體蛋白，能與甲狀腺素結(jié)合，并能運(yùn)輸維生素A[13]。 Alb又稱白蛋白，是由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，其對營養(yǎng)狀況和肝功能的改變反應(yīng)較敏感[14-15]。Hb是紅細(xì)胞的主要組成部分，能與氧結(jié)合，運(yùn)輸氧和二氧化碳，能更好地反映貧血的程度。TF、PA、Alb、Hb的水平變化可代表患者的營養(yǎng)狀態(tài)，因此本研究通過外周血TF、PA、Alb、Hb含量評價患者置管前后的營養(yǎng)狀況。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者反流誤吸的發(fā)生率為17.5%，院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率為15.0%，對照組反流誤吸的發(fā)生率為47.5%，院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率為45.0%，觀察組低于對照組，這與金婷等[2]研究結(jié)果一致。由于鼻胃管的末端是胃，鼻胃管的刺激會使胃部不適，發(fā)生反流。而盲插鼻腸管相比于鼻胃管能明顯減少重癥患者的營養(yǎng)支持治療的反流誤吸發(fā)生率，從而減少肺部感染。置管前1 d觀察組與對照組的TF、PA、Alb、Hb水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；置管后第7天觀察組與對照組的TF、PA、Alb、Hb水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組。由于重癥患者存在不同程度的胃腸功能障礙，由鼻胃管實(shí)施營養(yǎng)支持使得患者難以吸收，而經(jīng)空腸營養(yǎng)治療更容易吸收或耐受，有助于更快地加強(qiáng)患者的營養(yǎng)。盲插鼻腸管可顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，是一種有效的預(yù)防反流誤吸及肺炎的措施。本文結(jié)果表明，對于重癥患者來說盲插鼻腸管比鼻胃管的治療效果更好，不僅簡便而且療效顯著。

綜上所述，盲插鼻腸管相比于鼻胃管能明顯減少重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)反流誤吸發(fā)生率以及院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率，可促進(jìn)患者營養(yǎng)狀況的改善，且操作簡便、成功率高，值得臨床推廣使用。