張春旺 王光艾

(1新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學科，河南省新鄉(xiāng)市 453000；2河南省榮軍醫(yī)院血液透析科，河南省新鄉(xiāng)市 453000)

骨質(zhì)疏松是一種以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點的代謝性骨病，好發(fā)于中老年人群。隨著我國老齡化社會程度的加劇，我國骨質(zhì)疏松患者的數(shù)量也呈逐年上升的趨勢[1]。骨質(zhì)疏松患者一般表現(xiàn)為腰背疼痛、體長縮短、駝背、易骨折等，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折常見于胸、脊柱、橈骨遠端及股骨上端，而且多數(shù)患者還會伴發(fā)其他疾病，這給患者的工作和生活帶來了極大的困擾[2]。此外，骨質(zhì)疏松常會伴隨脊柱退行性病變，需要進行手術(shù)治療。目前主要的治療方法是椎弓根螺釘內(nèi)固定。傳統(tǒng)導(dǎo)航技術(shù)下的內(nèi)固定術(shù)不僅創(chuàng)口大、出血多，而且螺釘容易突破骨皮層進而對兩側(cè)的神經(jīng)造成不可逆的損傷，嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在外科的應(yīng)用越來越成熟。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥較少的優(yōu)點[3-4]。但目前關(guān)于微創(chuàng)導(dǎo)航下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松伴發(fā)脊柱退行性病變的研究報道較少。本研究旨在探討微創(chuàng)導(dǎo)航下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的臨床價值，為該術(shù)式的推廣提供臨床數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2017年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院收治的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者80例為觀察對象，按照隨機數(shù)字法分為試驗組和對照組，各40例。其中試驗組男22例，女18例；年齡47～76(64.13±3.43)歲；病程1～10(3.15±1.52)年；腰椎功能障礙指數(shù)評分(71.01±6.85)分。對照組男20例，女20例；年齡46～74(63.11±4.25)歲；病程0.5～11(3.22±1.58)年；腰椎功能障礙指數(shù)評分(70.68±7.15)分。兩組患者的基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。該研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入、排除標準 納入標準：均通過MRI、CT等檢查確診為單椎體新鮮骨折；具有手術(shù)指征；具有腰背疼痛等臨床體征；所有患者以及家屬均知情并且簽署知情同意書。排除標準：脊柱畸形嚴重或結(jié)構(gòu)異常；有心肺功能障礙或肝腎功能不全者；合并其他嚴重疾病；無法行全麻或存在凝血功能障礙患者；合并感染、腫瘤等；病理性骨折者。

1.3 方法 所有患者術(shù)前均接受MRI及CT檢查明確手術(shù)的脊柱節(jié)段及置釘?shù)奈恢?。患者取俯臥位，行全身麻醉，術(shù)前通過透視定位骨折的脊椎上下4個椎弓根在皮膚形成投影點。

1.3.1 對照組 常規(guī)導(dǎo)航技術(shù)下行椎弓根螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。具體如下：在C型臂X線機透視引導(dǎo)下，將穿刺針穿至椎體后緣，拔出針芯，將導(dǎo)絲插入椎體內(nèi)，形成1 cm左右的切口，同時依次順著導(dǎo)絲攻絲將椎弓根螺釘置入，經(jīng)皮下隧道安裝預(yù)先彎曲好的連接棒，適當撐開后并固定。透視確認骨折椎體的高度，將連接棒與椎弓根釘位置進行牢固，沖洗傷口，常規(guī)放置引流條，依次逐層關(guān)閉傷口。

1.3.2 試驗組 微創(chuàng)導(dǎo)航下行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。具體操作如下：術(shù)中術(shù)者利用自由臂、手術(shù)貼膜將患者示蹤器固定在術(shù)區(qū)尾端，利用ISO-C3D影像系統(tǒng)進行以骨折椎體為中心的檢查(連續(xù) 190°掃描)，完成掃描后自動將圖像數(shù)據(jù)上傳至導(dǎo)航的工作站，注冊并完成導(dǎo)航工具的校準，對探針的位置及角度進行調(diào)整，依據(jù)導(dǎo)航三維影像資料，確定手術(shù)切口位置、進針點，將穿刺針插入同時通過透視驗證導(dǎo)航的準確性，其余步驟同對照組。

1.4 觀察指標 對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后2 d的腰背痛VAS評分、術(shù)中出血量、臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效評價標準：骨折復(fù)位差，臨床癥狀未消失，疼痛未緩解或加重為無效；骨折復(fù)位較好，臨床癥狀緩解，疼痛緩解為好轉(zhuǎn)；骨折復(fù)位良好，臨床癥狀消失，疼痛消失為痊愈。有效率=(好轉(zhuǎn)+痊愈)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，其中計量資料用均數(shù)±標準差(x±s) 表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后腰背痛VAS評分、術(shù)中出血量比較 兩組患者術(shù)前的腰背痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后2 d,兩組患者的腰背痛VAS評分均低于術(shù)前，且試驗組評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；試驗組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后2 d的腰背痛VAS評分、術(shù)中出血量比較 (x±s)

2.2 臨床療效比較 試驗組的治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較 [n(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

骨質(zhì)疏松是一種由多因素引起的骨科疾病，中老年人由于身體機能的減退成為骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群?；颊甙l(fā)生輕度骨質(zhì)疏松時雖臨床癥狀不明顯，但體內(nèi)的骨鈣和骨量在逐漸減少，骨的密度和強度會逐漸下降，骨的結(jié)構(gòu)被破壞、脆性增加，發(fā)生脊柱骨折的概率大大增加，而且隨著病程發(fā)展，患者逐漸出現(xiàn)腰背疼痛、關(guān)節(jié)痛、全身疼痛等癥狀，造成翻身、坐起、行走困難，甚至脊柱變形、體長改變，影響內(nèi)臟器官的功能等[6-8]。中老年人容易發(fā)生骨質(zhì)疏松的主要原因有：(1)絕經(jīng)后由于雌激素缺乏無法促進鈣離子吸收；(2)老年人腎功能不全，1，25-二羥維生素D3生成減少，血鈣降低，刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素直接作用于破骨細胞，使骨吸收增加、骨量減少；(3)中老年人消化吸收功能減退，內(nèi)源性維生素(尤其是維生素D)和鈣攝入不足。研究顯示，我國老齡化程度不斷加劇，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率近年來呈現(xiàn)大幅度上漲的趨勢并且這一趨勢還將持續(xù)[9-12]。目前，我國骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的發(fā)生率占脊柱骨折總發(fā)生率的20%，所以尋找一種安全高效的治療方法十分重要。

本研究結(jié)果顯示試驗組患者的術(shù)中出血量、臨床治療有效率、術(shù)后2 d腰背痛VAS評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。這說明微創(chuàng)導(dǎo)航下椎弓根螺釘內(nèi)固定效果優(yōu)于常規(guī)導(dǎo)航手術(shù)。有研究顯示，在進行傳統(tǒng)導(dǎo)航下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)時，需固定的節(jié)段上有肌肉張力和椎體聯(lián)合影響，導(dǎo)致打孔置釘時易出現(xiàn)傾斜不夠,進而影響置釘?shù)臏蚀_性；而微創(chuàng)導(dǎo)航下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是在肌肉間隙進行置釘，所受到的肌間張力較小，且在微創(chuàng)工作通道和術(shù)中即時三維導(dǎo)航系統(tǒng)的幫助下置釘?shù)臏蚀_率得到很大提高[13-15]?；颊叩男g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低(P<0.05)，可見微創(chuàng)小切口更有利于術(shù)后傷口愈合。傳統(tǒng)導(dǎo)航需從手術(shù)節(jié)段逐層切開皮膚及皮下組織，造成的創(chuàng)傷較大，易造成術(shù)后感染，而且在做切口時，會因為術(shù)中需要鉗夾固定、按壓止血等造成血管或者神經(jīng)損傷，對患者術(shù)后恢復(fù)造成不利影響，而微創(chuàng)導(dǎo)航下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口小，對周圍組織損傷較小，術(shù)后疼痛減輕，而且術(shù)中精確定位提高了手術(shù)的精確性，減少神經(jīng)血管損傷的發(fā)生[16-17]。

綜上所述，微創(chuàng)導(dǎo)航下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在骨質(zhì)疏松性脊柱骨折中治療效果好，患者的腰背部疼痛減輕，且并發(fā)癥更少，值得臨床推廣應(yīng)用。