梁豐戰(zhàn) 黃海東

(1 北流市婦幼保健院，廣西北流市 537400；2 北流市中醫(yī)院，廣西北流市 537400)

老年人是股骨粗隆間骨折的主要人群，其發(fā)病原因多為間接外力所致，如下肢的突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)力內(nèi)收/外展等，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、患肢活動受限等。雖然骨折后易于愈合，但是發(fā)生髖骨內(nèi)翻等并發(fā)癥的可能性較大[1]。股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)手術(shù)為近年來微創(chuàng)領(lǐng)域常用手術(shù)之一，雖然可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，獲得較好的臨床效果，但是PFNA遠(yuǎn)端僅有一個鎖定孔，需選擇靜態(tài)/動態(tài)鎖定，垂直打入鎖定釘容易對近端鎖定構(gòu)成影響，這時則需通過斜行方式打入鎖定釘。本文通過微創(chuàng)股骨近端鎖定鋼板(locking compression plate，LCP)對老年股骨粗隆間骨折患者治療，觀察其療效及探討其在發(fā)揮鋼板螺釘內(nèi)固定力學(xué)、生物學(xué)外固定中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年3月至2018年3月收治的62例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：Jensen分型Ⅰ型～Ⅳ型[2]；臨床資料齊全；接受術(shù)前影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神疾??；語言功能障礙；無法配合臨床治療。以隨機(jī)平行方法將患者分為觀察組和對照組，各31例。觀察組男19例、女12例，年齡66～87(76.5±4.3)歲；Jensen分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別為10例、8例、7例、6例。對照組男20例、女11例，年齡68～86(77.4±4.4)歲；Jensen分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型各為11例、8例、7例、5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 入院后兩組患者均接受骨牽引治療，手術(shù)前30 min給予抗生素。根據(jù)患者具體情況選擇麻醉方法(全麻或硬膜外麻醉)，患者取平臥位，將患側(cè)臀部墊高，手術(shù)消毒并完全顯露術(shù)野，對患者的心率、血壓、血氧飽和度等進(jìn)行監(jiān)測。

1.2.1 觀察組 運(yùn)用微創(chuàng)LCP治療，在患者股骨近端外側(cè)入路做一長度約4 cm的切口，將大粗隆、股骨上段完全暴露后，進(jìn)行骨折牽引復(fù)位，克氏針固定[3-4]。在C型臂X線機(jī)透視下，采取剝離器構(gòu)建股骨外側(cè)深筋膜、骨膜間的隧道，鎖定鋼板通過近端切口置入，對鋼板、螺釘位置進(jìn)行觀察，如果效果滿意可打入股骨頸鎖定釘2枚。然后采取相同長度鋼板進(jìn)行參照，在鋼板遠(yuǎn)端位置做一3 cm切口，將肌肉、鋼板充分分離，于螺釘導(dǎo)向筒引導(dǎo)下選擇適宜大小的3枚鎖定螺釘固定，透視位置滿意可將切口縫合。見圖1。

圖1 鎖定鋼板治療

1.2.2 對照組 運(yùn)用微創(chuàng)PFNA手術(shù)治療。首先在骨科牽引床上對患者進(jìn)行牽引復(fù)位。然后，在C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位骨折，對位對線滿意后，于大轉(zhuǎn)子頂端做一長度為3 cm的手術(shù)切口，選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)/偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)針，順著導(dǎo)針擴(kuò)髓、旋入長度適宜的PFNA，合理調(diào)整髓釘?shù)牟迦肷疃?。這時和側(cè)方導(dǎo)向器進(jìn)行連接，通過套管插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針到股骨頭關(guān)節(jié)面下4 mm左右位置，將長度適宜的螺旋刀片保持解鎖狀態(tài)，以順時針打入并鎖定螺旋刀片，最后擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。

1.3 術(shù)后處置 手術(shù)后兩組患者均抬高患肢，保持外展中立位，并且給予抗生素和抗骨質(zhì)疏松藥物治療。手術(shù)后1 d對患者患肢肌肉進(jìn)行收縮訓(xùn)練，并加強(qiáng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)等訓(xùn)練，手術(shù)2個月后結(jié)合患者檢查結(jié)果考慮是否可以完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)、判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者的治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率及臨床相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、住院時間、負(fù)重時間、骨折愈合時間、術(shù)中出血量)。采取Harris髖關(guān)節(jié)療效評分標(biāo)準(zhǔn)[5]評定老年股骨粗隆間骨折患者的治療效果。評分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤70分為差。隨訪時間為12個月。治療有效率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 29.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組患者的治療有效率為87.10%(27/31)，對照組為83.87%(26/31)。兩組患者治療效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=0.139，P=0.890)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [n(%)]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，觀察組患者發(fā)生髖內(nèi)翻畸形1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%(1/31)；對照組患者發(fā)生髖內(nèi)翻畸形和內(nèi)固定松動分別為1例、2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%(3/31)；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.267，P=0.605)。

2.3 臨床相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組患者的負(fù)重時間、骨折愈合時間以及術(shù)中出血量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較 (x±s)

3 討 論

老年股骨粗隆間骨折患者在臨床上大多采取手術(shù)治療。動力髖螺釘結(jié)構(gòu)牢固，經(jīng)生物力學(xué)測試可確保其固定的穩(wěn)定性，提高承載力并能承受較大抗彎能力、對抗內(nèi)翻剪切力。螺絲釘對于股骨頭內(nèi)固定的功效非常強(qiáng)，在骨質(zhì)疏松條件下同樣能獲得理想的固定效果[6]。為保證對比的意義，本文選擇兩種微創(chuàng)手術(shù)方法對老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行觀察。PFNA屬于改良形成的股骨近端髓內(nèi)釘，可打入1枚螺旋刀片，可減少手術(shù)過程中透視時間及次數(shù)，而且操作簡便、有效。同時PFNA為1枚近端鎖定，螺旋刀片為直接打入、不需鉆孔，所以手術(shù)過程中松質(zhì)骨丟失較少[7]。不足之處是PFNA遠(yuǎn)端有一個鎖定孔，需要通過靜態(tài)或是動態(tài)進(jìn)行鎖定，垂直打入鎖定釘易對近端鎖定構(gòu)成直接影響。微創(chuàng)LCP的優(yōu)勢是：(1)LCP為解剖型鎖定鋼板，能經(jīng)兩端螺釘方式固定骨折端，可確保骨折位置血運(yùn)；(2)LCP可發(fā)揮鋼板螺釘內(nèi)固定器力學(xué)、生物學(xué)外固定的作用，鎖定加壓鋼板體積較小且放置操作簡便[8]；(3)因LCP屬于內(nèi)固定支架系統(tǒng)，所以能盡可能保留粗隆間骨折位置血供，減輕對骨膜構(gòu)成的傷害，加速患者術(shù)后骨折愈合；(4)由于螺釘、鋼板間成角比較穩(wěn)定，故而在不同方向的應(yīng)力作用下不會對骨折穩(wěn)定情況造成影響；(5)采用LCP固定方法治療可以實現(xiàn)穩(wěn)定骨折的對位，達(dá)到微創(chuàng)置入的效果，防止發(fā)生繼發(fā)復(fù)位丟失以及內(nèi)固定物松動、骨折后錯位等狀況，有助于促使患者骨折盡快愈合，容易被患者接受[9]。此外，股骨粗隆間位置為松質(zhì)骨，血運(yùn)豐富，剝離顯露骨折時出血量較大，通過微創(chuàng)手術(shù)治療可降低對骨折四周組織的不良影響，減少出血量。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率和對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但負(fù)重時間、骨折愈合時間、術(shù)中出血量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。這和鄧庚德[10]的研究結(jié)果基本一致。說明老年股骨粗隆間骨折患者接受微創(chuàng)鎖定鋼板治療和微創(chuàng)股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)治療均可獲得較好的臨床效果，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，但是前者在縮短老年股骨粗隆間骨折患者的負(fù)重時間、骨折愈合時間和減少患者的術(shù)中出血量方面更有優(yōu)勢。

綜上所述，微創(chuàng)鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的效果較好，能保證治療的安全性，促使骨折愈合，建議在老年股骨粗隆間骨折患者的治療中推廣應(yīng)用。