何文斌 沈云娟 楊文楨 史雪峰 張新定*

(1 蘭州大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅省蘭州市 730030；2 蘭州大學第二臨床醫(yī)學院，甘肅省蘭州市 730030)

近年來，隨著各種醫(yī)學影像學技術(shù)的不斷發(fā)展，顱內(nèi)病變診斷的準確率越來越高，但仍有部分疾病的影像學檢查不能明確診斷，甚至給出了完全不同于病理學或病原學的診斷結(jié)果，這對臨床診療造成了很大的困惑[1]。開顱活檢術(shù)的手術(shù)風險高、術(shù)后并發(fā)癥多，特別是對于淋巴瘤等需要化療的患者來說得不償失，而立體定向腦活檢術(shù)因其創(chuàng)傷小、陽性率高、并發(fā)癥少而受到神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生的關(guān)注。立體定向腦活檢術(shù)是利用影像學定位和定向儀引導[2]，將活檢穿刺針置入顱內(nèi)特定靶點，留取組織標本，結(jié)合病理學來診斷各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一種活檢方法，具有定位準確、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。我科對17例中樞神經(jīng)系統(tǒng)疑難病變患者應(yīng)用寶石CT及MRI融合定位后行立體定向腦活檢術(shù)和病理學檢查?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例患者，活檢前均為2017年1月至2019年3月在我院住院治療者，其中男性11例、女性6例，年齡22～56歲，平均45.4歲；有頭痛、惡心等癥狀。術(shù)前行影像學檢查(CT/MRI)確定存在腦深部病變，但不能確定其病理性質(zhì)，難以制訂下一步診療方案，因此行立體定向腦活檢術(shù)以協(xié)助診斷及指導治療。本研究經(jīng)蘭州大學第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準后正式實施，所有患者及家屬均對本次研究目的、檢查方法了解同意，并簽署知情同意書。患者的術(shù)前診斷見表1。

1.2 立體定向腦活檢手術(shù)方法 (1)患者前期行頭顱3.0T MRI薄層掃描，零層間距，層厚3DT1為1 mm，T2為2 mm。將頭顱MRI數(shù)據(jù)導入Elekta公司開發(fā)的立體定向計劃系統(tǒng)，隨后在局麻下安裝Leksell立體定向頭架，送CT室行寶石CT薄層掃描，然后將頭顱MRI數(shù)據(jù)與寶石CT圖像融合，確定靶點參數(shù)，讀取坐標參數(shù)，設(shè)計活檢路徑。穿刺路徑選擇的原則為：在盡量避開顱內(nèi)重要功能區(qū)和重大血管走行部位的同時，選取穿刺距離最短的路徑。操作時如無特殊要求，應(yīng)盡量在同一個穿刺道上選擇多個靶點，以降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。(2)將患者送至手術(shù)室后，常規(guī)消毒、鋪巾，并安裝定向儀(Elekta公司)，根據(jù)靶點位置選擇顱骨鉆孔及穿刺路徑。在局麻下切開皮膚，用乳突牽開器撐開，電鉆打一孔，雙極電凝燒灼硬腦膜止血后，用穿刺針刺破硬腦膜，到達預定靶點后抽出針芯換活檢針，順時針緩緩旋入病變區(qū)域，外套管切割后即可獲取長條狀病變組織，送病理檢查，隨后全層縫合頭皮，消毒后包扎，術(shù)畢。

1.3 觀察指標 觀察患者應(yīng)用寶石CT、MRI融合定位并行立體定向腦活檢術(shù)后的病理結(jié)果及并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前診斷和病理學診斷結(jié)果 術(shù)后病理檢查結(jié)果：(1)腫瘤性病變者8例，其中彌漫性大B細胞淋巴瘤3例，非霍奇金淋巴瘤1例，低級別膠質(zhì)細胞瘤(WHO Ⅱ級)1例，間變性星形細胞瘤(WHO Ⅲ級)3例；(2)非腫瘤性病變者9例，其中炎性病變5例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎1例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病1例，腦組織脫髓鞘假瘤1例，不能明確診斷者1例(考慮為膠質(zhì)細胞增生)。本組陽性診斷率為94.1%(16/17)。詳見表1。

表1 17例疑難病例的術(shù)前診斷、術(shù)后病理及并發(fā)癥

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 17例患者中僅有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為術(shù)區(qū)少量出血、顱內(nèi)積氣和顱板下少量積氣。少量的顱內(nèi)積氣可以慢慢自行吸收而不必處理。本組患者術(shù)后出血量均小于20 mL，均可自行吸收；若出血形成的血腫范圍較大，則需要開顱行血腫清除。

3 討 論

應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學影像學技術(shù)如MRI、正電子發(fā)射計算機斷層顯像、磁共振波譜等可明顯提高顱內(nèi)病變的診斷率，但仍有部分疾病通過影像學檢查不能明確診斷，甚至影像學診斷完全不同于病理學或病原學診斷[4]。顱內(nèi)病變的病理學診斷為其確診的金標準[5-6]，這對顱內(nèi)病變治療方案的選擇有決定性的作用。因病變位置不同，并不是所有患者的病變腦組織都能被便捷地獲取，對于那些產(chǎn)生壓迫或侵襲癥狀且相對容易切除的病變組織，可通過開顱手術(shù)獲取病變組織以明確診斷。然而開顱活檢術(shù)的風險高、術(shù)后并發(fā)癥較多，對于淋巴瘤、炎性病變等需化療、抗感染治療的疾病來說則得不償失。對于位置較深、開顱手術(shù)難以企及、體積較小(特別是直徑小于5 mm的單純性病變)、腦內(nèi)多發(fā)的病變或者無需手術(shù)切除的病變，則需要采用立體定向腦活檢術(shù)，在明確病理學或病原學診斷后行放化療或抗感染治療。立體定向腦活檢術(shù)創(chuàng)傷小、能夠準確定位病變并取材、活檢陽性率高、并發(fā)癥少，具有較高的安全性和穩(wěn)定性[1]。

隨著計算機技術(shù)的發(fā)展及科學的不斷進步，新的立體定向儀與CT、MRI有機結(jié)合,使立體定向手術(shù)更準確、更有效，我科現(xiàn)使用的寶石CT和MRI在立體定向計劃系統(tǒng)融合下確定穿刺靶點及路徑，使活檢手術(shù)安全、準確、有效。計算機輔助立體定向手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用使立體定向手術(shù)更加趨于自動化,對顱內(nèi)病變能夠精確定位,圖像顯示更清晰,顯示病灶與周圍腦組織結(jié)構(gòu)受壓變形及與腦室系統(tǒng)移位關(guān)系真實直觀,能夠更加準確地計算靶點,優(yōu)化手術(shù)計劃[7]。

相關(guān)文獻[8]報道，立體定向腦活檢術(shù)與開顱手術(shù)后的病理學診斷一致率高達40%，我們的研究結(jié)果顯示，立體定向腦活檢術(shù)的陽性診斷率達到了94.1%(16/17)，可能是由于本組病例樣本較小。本組中最常見的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血，如果出現(xiàn)顱內(nèi)巨大血腫，則應(yīng)立即行開顱血腫清除術(shù)；如果血腫容量小于20 mL則不需要手術(shù)，可自行吸收[9]。通過術(shù)前成像顯示腦血管系統(tǒng)，可降低術(shù)中顱內(nèi)出血的發(fā)生率，提高立體定向腦活檢術(shù)的安全性[10]。另外，術(shù)者的穿刺技術(shù)對并發(fā)癥的發(fā)生率也有一定的影響，這就需要加強對操作人員的不斷培訓與實踐經(jīng)驗的積累。

筆者認為，立體定向腦活檢術(shù)可用于以下疾病的診斷：無法通過較低損傷的開顱手術(shù)獲取病理的靠近中線部位的占位性病變；無顯著占位效應(yīng)的侵襲性病變；藥物治療較手術(shù)切除治療效果更好的情況；針對區(qū)別腫瘤壞死和放射性壞死的情況；高度考慮為非腫瘤性病變的感染和脫髓鞘病變。

綜上所述，立體定向腦活檢術(shù)是一種有效的臨床輔助診斷方法，定位準確，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，活檢準確率高，可為制訂下一步診療方案提供有利的病理學依據(jù)，有效地解決了顱內(nèi)疑難病癥患者較難明確病理學診斷的問題。由此可見，立體定向腦活檢手術(shù)未來將有可能替代開顱探查術(shù)，值得在臨床上大力推廣并廣泛應(yīng)用。