黃彩艷 陸莉金

(南寧市第一人民醫(yī)院，廣西南寧市 530022)

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中心靜脈壓監(jiān)測技術(shù)在搶救危重癥患者中有著重要的作用[1]。中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)用于監(jiān)測危重癥患者體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心功能的變化，為防止因快速或過多補(bǔ)液導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重而提供參考[2]。危重癥患者通常需置入深靜脈導(dǎo)管連接一次性壓力傳感器監(jiān)測CVP，可快速補(bǔ)液，能隨時調(diào)整補(bǔ)液量和速度，而且安全、高效。但由于需要專用監(jiān)測設(shè)備支持，費(fèi)用較高[3]，從而增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無法普及應(yīng)用。我院急診ICU為了解決臨床護(hù)理工作上的問題，設(shè)計(jì)并自制一種新型中心靜脈壓測量裝置作為CVP測量工具，與一次性壓力監(jiān)測傳感器接監(jiān)護(hù)儀器測量法比較，取得同樣的效果，其數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、操作便捷，安全、省時、省力，制作簡單，費(fèi)用低廉，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年2月于我院重癥監(jiān)護(hù)病房住院的患者50例，其中男36例、女14例；年齡18～88(57.56±17.09歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院重癥監(jiān)護(hù)病房住院且需監(jiān)測CVP的患者，年齡≥18歲，留置深靜脈導(dǎo)管且通暢(頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈)。病例資料來源于我院3個重癥監(jiān)護(hù)病房：(1)心胸外科重癥監(jiān)護(hù)病房者36例，心胸疾病為主19例，其中主動脈夾層10例(A型4例、B型6例)、胸腹主動脈瘤2例、心臟瓣膜病2例、右側(cè)血?dú)庑?例、左下肺占位2例、胸椎骨骨折1例；骨科系統(tǒng)疾病7例，其中左側(cè)多發(fā)肋骨骨折4例、骨盆骨折1例、左脛腓骨開放性骨折1例、左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1例；呼吸系統(tǒng)疾病7例，其中重癥肺炎4例、慢性阻塞性肺病急性加重期2例、嚴(yán)重低氧血癥1例；風(fēng)濕免疫系統(tǒng)3例，其中風(fēng)濕性心臟病1例、重癥肌無力1例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎1例。材料：一次性壓力傳感器CH-DPT-248(單/雙頭，390～421.2元/付)，lntelliVue MP20監(jiān)護(hù)儀。(2)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房5例，其中腦干出血3例、顱內(nèi)感染1例、重型顱腦損傷1例。材料：一次性壓力傳感器PX260(255元/付)，深圳寶萊特iM50監(jiān)護(hù)儀。(3)急診重癥監(jiān)護(hù)病房9例，其中重癥肺炎2例、慢性阻塞性肺病急性加重期2例、急性左心衰竭2例、糖尿病酮癥酸中毒昏迷2例、意識障礙1例。材料：一次性有創(chuàng)壓力傳感器PT-01/PT121103(247元/付)，BLT AnyView A5監(jiān)護(hù)儀。頸內(nèi)深靜脈置管情況：左側(cè)置管1例，右側(cè)置管49例；導(dǎo)管置入深度為12～14 cm；使用雙腔導(dǎo)管32例，三腔導(dǎo)管18例。

1.2 設(shè)計(jì)與方法

1.2.1 CVP測量裝置的設(shè)計(jì)

1.2.1.1 CVP底座設(shè)計(jì) 其主要是支撐測量尺和固定測壓“零”點(diǎn)。底座中間采用伸縮性良好的彈簧，可隨意調(diào)節(jié)高度，有良好的便攜性。使用前先確定測壓“零”點(diǎn)，調(diào)節(jié)底座高度，測量CVP時放置于合適穩(wěn)妥的位置即可，以后無需反復(fù)定位。測定CVP時將測量刻度尺置于底座上方，護(hù)士無需用手固定測量尺，而傳統(tǒng)的測量法需要護(hù)士一手固定測量尺“零”點(diǎn)，另一手持著測壓管，極度不方便。

1.2.1.2 CVP測量尺的設(shè)計(jì) 自制外貼刻度標(biāo)尺的透明塑料圓柱空心硬管，預(yù)留凹槽1 mm、外徑10 mm、內(nèi)徑8 mm、長度30 cm 1根(圓柱空心透明測量尺)。測壓管無需膠布固定，不會彎曲。而傳統(tǒng)的測壓管用膠布固定在測量尺上，膠布易松弛，固定不牢，測壓管易彎曲。

1.2.1.3 CVP測壓管的設(shè)計(jì) 本設(shè)計(jì)將一次性輸液器墨菲氏滴管以上部分剪去，預(yù)留長度70 cm，管的上端設(shè)置空氣過濾器密閉無菌，其與外界大氣相通，測壓時無漏液，省時、省力、安全、高效。而傳統(tǒng)測壓管太長，操作煩瑣、費(fèi)時、費(fèi)力，甚至需要2名護(hù)士配合才能完成；且測壓管上端開放，暴露于空氣中易受污染，不符合無菌技術(shù)。

新型中心靜脈壓測量裝置是將測量管嵌入空心透明測量尺的凹槽內(nèi)，安置于支撐底座上便可以測量CVP。該裝置已獲實(shí)用新型專利，專利號：ZL201821491729.3。設(shè)計(jì)如圖1。

1.2.2 測量方法 兩種CVP測量法均按照中心靜脈壓測量方法的操作流程進(jìn)行，均由培訓(xùn)考核合格的兩名護(hù)士進(jìn)行操作。采用自身對照法，由一名護(hù)士操作，另一名護(hù)士看時間、記錄。患者均取平臥位，以腋中線第四肋間為確定測壓 “零”點(diǎn)[4]；時鐘統(tǒng)一以網(wǎng)絡(luò)手機(jī)秒鐘為準(zhǔn)；計(jì)時自確定測量“零”點(diǎn)完成開始，由操作護(hù)士發(fā)出“開始/結(jié)束”，另一名護(hù)士即刻計(jì)時； CVP讀數(shù)統(tǒng)一以測壓管內(nèi)液體下降穩(wěn)定上下3次為CVP值；兩種測量法需間隔3～5 min，確保導(dǎo)管通暢。

1.2.2.1 新型中心靜脈壓測量裝置操作法 將輸液器插入生理鹽水瓶口掛上輸液架，接上三通管排氣，與深靜脈導(dǎo)管輸液主管端口連接、測壓管與三通管側(cè)端口連接，然后依次打開輸液器、三通管開關(guān)，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后旋轉(zhuǎn)三通管關(guān)閉輸液，此時測壓管與深靜脈導(dǎo)管相通，觀察測壓管內(nèi)液面下降穩(wěn)定并平視于刻度尺讀數(shù)即為CVP數(shù)值。

1.2.2.2 一次性壓力傳感器測量法 將壓力傳感器連接管的一端與0.9%生理鹽水連接，按壓閥門，排盡管路氣體，然后與深靜脈導(dǎo)管連接，壓力傳感器的電纜接口與監(jiān)護(hù)儀連接，轉(zhuǎn)動換能器三通接頭，使壓力傳感器與大氣相通，按壓監(jiān)護(hù)儀上的“校零”按鈕，顯示“校零”成功后再次轉(zhuǎn)動三通接頭，使壓力傳感器與深靜脈導(dǎo)管相通，以監(jiān)護(hù)儀上顯示穩(wěn)定波形和數(shù)值即為CVP值。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩種測量法所取得的CVP值、所需時間、材料費(fèi)用，以及測量前后患者心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血氧飽和度(saturation of blood oxygen,SpO2)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩種測量法的CVP值、所需時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；新型法耗材費(fèi)用明顯低于傳感器法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。兩種測量法測量前后患者HR、MAP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表1 兩種測量法CVP值、所需時間、耗材費(fèi)用比較 (x±s)

表2 兩種測量法測量前后HR、MAP、SpO2變化比較 (x±s)

3 討 論

3.1 CVP監(jiān)測的重要意義 中心靜脈壓的變化一般較動脈壓出現(xiàn)更早，通常用于指導(dǎo)補(bǔ)液，參考值為6～12 cmH2O，<6 cmH2O 為血容量不足，需快速補(bǔ)液，>12 cmH2O 為循環(huán)負(fù)荷過重，需減少補(bǔ)液量或減慢輸液速度[5]。CVP的監(jiān)測方法很多[6]，對于技術(shù)嫻熟者在重癥監(jiān)護(hù)病房首選一次性壓力傳感器接監(jiān)護(hù)儀器監(jiān)測CVP，因其能持續(xù)、動態(tài)地監(jiān)測CVP，為醫(yī)生調(diào)整診療方案提供依據(jù)[7]；而且患者舒適度高，不因體位改變而影響其舒適度，能減輕護(hù)理工作量。其缺點(diǎn)是材料費(fèi)用高、使用一次性，而且需要專用監(jiān)測設(shè)備匹配支持，增加了一些病情復(fù)雜、危重、需長時間住院治療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，臨床上尚未普及使用。目前，普通住院病房的CVP監(jiān)測多數(shù)采用傳統(tǒng)測量工具測量，其存在許多問題，比如測量尺“零” 點(diǎn)易移位；測壓管用膠布粘貼固定易彎曲；測壓管頂端口開放，測CVP時管內(nèi)液體易溢出而造成污染；操作時護(hù)士一手要固定測量尺零點(diǎn)，另一手要控制輸液調(diào)節(jié)器，眼睛又要盯著測量管頂端口，動作慢，頂端口就會溢液，顯然比較忙亂，個別護(hù)士對CVP測量依從性不高；個別病例采用一次性輸液器測量CVP，因管子太長，需兩人配合協(xié)助操作才能完成，耗時又費(fèi)力。因此，我們對傳統(tǒng)CVP測量工具進(jìn)行優(yōu)化、改良，即新型中心靜脈壓測量裝置。在應(yīng)用中將CVP值、所需的時間以及操作前、后患者HR、MAP、SpO2變化，與一次性使用壓力傳感器接監(jiān)護(hù)儀器效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。相反，在材料費(fèi)用方面，新型中心靜脈壓測量裝置費(fèi)用明顯低于一次性壓力傳感器(P<0.05)。本觀察結(jié)果提示新型中心靜脈壓測量裝置監(jiān)測CVP值具有準(zhǔn)確、便捷、安全、可靠、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

3.2 新型中心靜脈壓測量裝置創(chuàng)新點(diǎn) (1)該裝置測壓管頂端設(shè)空氣過濾器，與外界大氣相通，為密閉無菌式設(shè)計(jì)[8]，測壓時無液體溢出，符合無菌要求；(2)測量尺為自帶刻度圓柱空心透明塑料硬管，預(yù)留凹槽1 mm，將測壓管嵌入即可，無需膠布固定；(3)可調(diào)節(jié)高度支撐底座，主要是支撐測量尺 “零”點(diǎn)，使其不易移位；(4)就地取材，簡單方便，成本低；(5)操作便捷、安全、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、省時、省力；(6)讀數(shù)直觀。

3.3 注意事項(xiàng) 在制作及應(yīng)用新型中心靜脈壓測量裝置時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)制作CVP測壓管時要注意無菌技術(shù)，測壓管不宜太長(約70 cm)；(2)空氣過濾器潮濕要即刻更換，以免影響液面下降；(3)測壓管一次性使用，24 h更換。

新型法與傳感器法測量CVP在數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和操作的便捷性等方面取得同樣的效果，但新型法就地取材方便、費(fèi)用低，優(yōu)于傳感器法。新型法為密閉無菌式的測量CVP，符合無菌技術(shù)要求，護(hù)士操作無需用手固定測量尺，不用擔(dān)心測壓管端口溢液，讀數(shù)直觀。對條件有限的住普通病房需要測量CVP的患者具有推廣應(yīng)用價值。