曾業(yè)龍 賴美桂 高朝友 丁烈才

(靈山縣人民醫(yī)院，廣西靈山縣 535400)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)患者中有35%～40%是不穩(wěn)定的[1]，對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折及早進(jìn)行內(nèi)固定治療可讓患者早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS) 是IFF比較經(jīng)典的治療方法，曾被認(rèn)為是治療IFF的金標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用較低；股骨近端防旋髄內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)具有中心固定、軸向加壓、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)也受到大家推薦[2]，但PFNA相對(duì)DHS的治療費(fèi)用較高。對(duì)于如何選擇最佳的治療方案，目前仍未達(dá)成共識(shí)[3]。2015年8月至2018年1月我院分別采用DHS和PFNA治療Tronzo-Evans Ⅰ型、Ⅱ型IFF患者，從臨床療效和醫(yī)療費(fèi)用兩方面進(jìn)行對(duì)比研究?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀和影像學(xué)檢查確診為IFF；年齡≥60歲；無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；患者一般情況可，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折、病理性骨折；開放性骨折或重要血管神經(jīng)損傷；傷前存在髖、膝關(guān)節(jié)功能受限及畸形；合并重要臟器衰竭，預(yù)計(jì)無法耐受手術(shù)者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選取IFF患者60例為觀察對(duì)象，均為單側(cè)骨折，其中接受DHS內(nèi)固定治療的28例為DHS組，同期接受PFNA內(nèi)固定治療且一般資料與DHS組患者均衡可比的32例為PFNA 組。DHS組男16例，女12例；年齡60～87(73.23±6.81)歲；Tronzo-Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型21例；骨折原因：交通事故8例，跌傷15例，其他原因5例。PFNA組男18例，女14例；年齡62～85(72.02±7.32)歲；Tronzo-Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型25；骨折原因：交通事故傷7例，跌傷17例，其他原因8例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前行X線或CT檢查明確診斷和骨折分型，術(shù)前30 min用抗生素預(yù)防感染。麻醉后取平臥位，在C臂機(jī)透視下牽引復(fù)位，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.1 DHS組 以股骨大粗隆為起點(diǎn)做外側(cè)縱切口，長(zhǎng)8～10 cm，縱行切開闊筋膜、股外側(cè)肌，骨膜下剝離暴露股骨上段外側(cè)，骨折端復(fù)位良好后用克氏針固定，維持頸干角和前傾角，在135°定位導(dǎo)向器引導(dǎo)下于大粗隆下2 cm處向股骨頭方向鉆入定位克氏針，在C臂透視下確定導(dǎo)針位置良好，適時(shí)置入加壓螺釘，取出導(dǎo)針，裝入滑槽鋼板，擰入加壓尾釘，皮質(zhì)骨螺釘固定DHS鋼板，最后旋入尾釘，C臂透視滿意后，沖洗傷口并止血，安放引流管后縫合切口。

1.2.2 PFNA組 在髖外側(cè)大粗隆頂點(diǎn)做一長(zhǎng)約5 cm縱切口，切開筋膜，分離臀中肌肉，于大粗隆頂點(diǎn)偏外側(cè)緣處插入導(dǎo)針，C臂透視確保導(dǎo)針位置良好，近端擴(kuò)髓，選用適宜長(zhǎng)度及大小的PFNA主釘插入髓腔，C臂透視滿意后連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，在粗隆下外側(cè)做長(zhǎng)約1.5 cm切口，調(diào)整前傾角置入導(dǎo)針，C臂透視正位片，導(dǎo)針分別位于股骨頸中下、股骨頸中央，沿導(dǎo)針股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔打入旋轉(zhuǎn)刀片，在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器輔助下置入一枚交鎖螺釘，C臂透視復(fù)位及內(nèi)固定位置良好后，擰入主釘尾帽固定，沖洗傷口并止血，留置引流管后縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，密切觀察生命體征，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉及肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；定期復(fù)查X線，觀察內(nèi)固定或骨折愈合情況以調(diào)整活動(dòng)量，骨折完全愈合后方可進(jìn)行負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及骨折愈合時(shí)間。術(shù)后隨訪12個(gè)月，于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月用Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[4]，總分100分，其中≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。觀察并記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算并比較兩組患者的總醫(yī)療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 PFNA組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較 (x±s)

2.2 骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者骨折愈合時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的Harris評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者骨折愈合時(shí)間及Harris評(píng)分比較 (x±s)

2.3 并發(fā)癥情況 DHS組患者發(fā)生髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)、下肢深靜脈血栓各1例；PFNA組出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、下肢深靜脈血栓、內(nèi)固定穿出股骨頭各1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(10.71%vs. 9.38%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.067，P=0.796)。

2.4 醫(yī)療費(fèi)用 PFNA組患者治療總費(fèi)用為(17 000±500)元，高于DHS組的(11 000±800)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=35.295,P<0.001)。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人較為常見的一種骨折，該病致殘率、致死率均較高，嚴(yán)重威脅著老年人身心健康及生活質(zhì)量。非手術(shù)治療長(zhǎng)期臥床易發(fā)生壓瘡、感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。因此應(yīng)盡早行手術(shù)治療，使骨折盡快愈合，機(jī)體功能快速恢復(fù)，早日下床活動(dòng)，改善術(shù)后患者生活質(zhì)量[5]。DHS和PFNA是目前常用的治療方法，DHS通過加壓和滑動(dòng)雙重作用將近端骨折塊壓縮靠近，具有抗彎曲度大、固定牢固、不干擾髓內(nèi)、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。但此法需充分暴露骨折斷端，創(chuàng)傷較大；且髓外偏心固定，易導(dǎo)致髖內(nèi)翻[6]。PFNA具有軸向加壓、創(chuàng)傷小、符合生物力學(xué)的特征，且螺旋刀片表面積寬大，打壓過程中可壓縮松質(zhì)骨，使刀片與骨質(zhì)間的錨合力增加，提高穩(wěn)固性，該手術(shù)適用于骨質(zhì)疏松患者。當(dāng)?shù)镀耆蛉胨鑳?nèi)后即被鎖定，能夠有效防止股骨頭旋轉(zhuǎn)和退釘，同時(shí)可以抵抗人體重力在骨折處產(chǎn)生的內(nèi)翻應(yīng)力，減少髖內(nèi)翻，不足之處是費(fèi)用較高，可造成髓內(nèi)干擾[7-8]。

本研究結(jié)果顯示PFNA組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等近期指標(biāo)優(yōu)于DHS組，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DHS組總醫(yī)療費(fèi)用明顯低于PFNA組(P<0.05)。

因此，對(duì)于Tronzo-Evans Ⅰ型、Ⅱ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，如果患者耐受手術(shù)能力差，考慮到手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量的問題，建議給予PFNA治療。如果患者身體狀況許可，因兩種術(shù)式遠(yuǎn)期效果一致，DHS醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低，對(duì)于基層醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)困難的患者可作為一種很好的選擇。