徐 鵬 強(qiáng)曉軍

(濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院骨一科，河南省濮陽(yáng)市 457001)

橈骨遠(yuǎn)端位于松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨交界處，該部位解剖結(jié)構(gòu)薄弱，易遭受外力作用而產(chǎn)生骨折。掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定是臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折常用的手術(shù)方式，但常規(guī)入路易對(duì)軟組織和骨折周?chē)┰斐蓳p傷，從而延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)式憑借其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢(shì)在骨科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[3]。本研究選擇58例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為觀察對(duì)象，研究掌側(cè)正中微創(chuàng)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療患者的腕關(guān)節(jié)功能及主動(dòng)活動(dòng)度改善情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2019年3月在我院診治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診；符合橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；單側(cè)新鮮骨折；符合AO分型；血常規(guī)等檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能障礙者；合并嚴(yán)重心血管疾病者；血液系統(tǒng)障礙者；開(kāi)放性或陳舊性骨折患者；不能耐受手術(shù)治療者。共納入患者58例，按照隨機(jī)雙盲法分為微創(chuàng)入路組和常規(guī)入路組，各29例。其中常規(guī)入路組男16例，女13例；年齡45～72(60.43±2.16)歲；致傷原因：交通事故10例，高空墜落8例，壓傷6例，其他5例；AO分型：A2型13例，B1型10例，C1型6例。微創(chuàng)入路組男18例，女11例；年齡43～70(59.78±3.27)歲；致傷原因：交通事故12例，高空墜落7例，壓傷5例，其他5例；AO分型：A2型15例，B1型8例，C1型6例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 微創(chuàng)入路組 患者取仰臥位，實(shí)施臂叢麻醉后，向外展開(kāi)患肩，前臂旋后置于擱手臺(tái)，進(jìn)行常規(guī)消毒。采用C型臂X線(xiàn)機(jī)輔助下手法復(fù)位。切開(kāi)皮膚，在靠近橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)，鈍性分離深淺筋膜，以充分暴露屈肌腱。將掌長(zhǎng)肌腱沿尺側(cè)延伸方向牽扯，橈側(cè)腕屈肌腱則沿橈側(cè)方向牽扯，以顯露旋前方肌。在旋前方肌中上1/3部位沿肌纖維方向進(jìn)行鈍性分離。為充分顯露骨折部位，將合適的剝離器插入肌腹間隙，以剝離附著于橈骨和旋前方肌下方的筋膜，同時(shí)為后續(xù)鋼板置入建立通道。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下手法復(fù)位滿(mǎn)意后，將1～2枚克氏針作為橈骨關(guān)節(jié)面定位標(biāo)志植入橈腕間隙，便于確定鋼板的合適位置。在“T”形鎖定鋼板中間鎖釘孔置入鎖釘套筒，沿旋前方肌肌腹間隙方向先插入鋼板近端，后插入遠(yuǎn)端，并調(diào)整最佳位置。

1.2.2 常規(guī)入路組 患者取仰臥位，實(shí)施臂叢麻醉后，向外展開(kāi)患肩，前臂旋后置于擱手臺(tái)，進(jìn)行常規(guī)消毒。在前臂做長(zhǎng)度約為8 cm的切口，并于橈動(dòng)脈和橈側(cè)腕屈肌間隙進(jìn)入，完全剝離旋前方肌后，進(jìn)行骨折復(fù)位，置入“T”形鎖定鋼板和鎖定螺釘后，依次對(duì)旋前方肌、淺筋膜和皮膚進(jìn)行常規(guī)縫合。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量。(2)腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度：掌屈、背伸、旋前、旋后、尺偏、橈偏。(3)腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：采用Mayo評(píng)分對(duì)腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛、功能狀態(tài)、活動(dòng)范圍和握力4項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，分值越高代表功能越好。按照最終分值分為優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、可(60～79分)和差(<60分)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)橈骨遠(yuǎn)端解剖學(xué)參數(shù)：橈骨高度、尺偏角、掌傾角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 微創(chuàng)入路組患者切口長(zhǎng)度短于常規(guī)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較 微創(chuàng)入路組患者腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、旋前、旋后、尺偏和橈偏度均明顯大于常規(guī)入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較 (x±s，°)

2.3 腕關(guān)節(jié)功能比較 微創(chuàng)入路組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)于常規(guī)入路組，優(yōu)良率高于常規(guī)入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能比較 [n(%)]

2.4 橈骨遠(yuǎn)端解剖學(xué)參數(shù)比較 術(shù)后兩組橈骨高度、尺偏角和掌傾角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后橈骨遠(yuǎn)端解剖學(xué)參數(shù)比較 (x±s)

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是由多因素導(dǎo)致的臨床常見(jiàn)骨科疾病，主要是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以?xún)?nèi)的骨折類(lèi)型[5]。大部分患者伴有鄰近關(guān)節(jié)軟組織損傷，腕關(guān)節(jié)功能長(zhǎng)期受到限制，加之運(yùn)動(dòng)不足，易產(chǎn)生疼痛、活動(dòng)受限等多種并發(fā)癥，反過(guò)來(lái)加重腕關(guān)節(jié)功能障礙[6]。臨床上掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定是主要的治療術(shù)式，但常規(guī)入路需將旋前方肌切開(kāi)，剝離骨折周?chē)浗M織，會(huì)損害周?chē)焕诨颊咝g(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，導(dǎo)致骨折愈合延遲[7]。隨著快速康復(fù)理念的深入及微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)因并發(fā)癥少、軟組織剝離范圍小、切口小而受到橈骨遠(yuǎn)端骨折患者和醫(yī)師的青睞。掌側(cè)正中微創(chuàng)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療是在充分暴露橈側(cè)腕屈肌腱和掌長(zhǎng)肌腱解剖結(jié)構(gòu)的前提下，將深淺筋膜切開(kāi)，對(duì)肌間隙實(shí)施鈍性分離，保護(hù)正中神經(jīng)，避免其受牽拉而影響后期神經(jīng)功能造成的感覺(jué)障礙[8-9]。

本研究中，微創(chuàng)入路組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量與常規(guī)入路組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但患者的切口長(zhǎng)度明顯縮短，即手術(shù)指標(biāo)得到一定改善。微創(chuàng)入路治療是在置入遠(yuǎn)端鎖釘后進(jìn)行手腕掌屈，對(duì)骨折遠(yuǎn)端向掌背側(cè)方向施壓后置入近端鎖釘，有利于恢復(fù)掌傾角。研究[10]顯示，切開(kāi)旋前方肌和保留其完整性有助于橈骨遠(yuǎn)端骨折后期功能的恢復(fù)。雖然本文中兩組患者治療后的橈骨高度、尺偏角和掌傾角等橈骨遠(yuǎn)端解剖學(xué)參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但微創(chuàng)入路組患者的腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、旋前、旋后、尺偏和橈偏度均明顯大于常規(guī)入路組，且患者腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)于常規(guī)入路組。這提示微創(chuàng)入路對(duì)旋前方肌的保護(hù)有利于患者早期腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者實(shí)施微創(chuàng)入路掌側(cè)正中鎖定鋼板內(nèi)固定治療，患者早期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度改善良好，康復(fù)時(shí)間明顯縮短。