陳延?xùn)|

(欽州市第二人民醫(yī)院，廣西欽州市 535000)

隨著心臟微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展、更新，加之心胸外科眾多學(xué)者對心肌保護(hù)技術(shù)的日漸重視，胸腔鏡輔助下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)已然成為近年來較為理想的一種術(shù)式[1]。在胸腔鏡下開展二尖瓣置換術(shù)無需將患者的胸骨鋸開，創(chuàng)傷小、出血少，在臨床中應(yīng)用較為廣泛[2]。全胸腔鏡下行相關(guān)的心臟外科手術(shù)，具有較高的可行性，安全可靠[3]。本研究選擇單純二尖瓣病變患者作為觀察對象，探討完全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月至2019年3月收治的單純二尖瓣病變患者60例作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查明確為二尖瓣病變；(2)美國紐約心臟學(xué)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；(3)凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心絞痛病史；(2)肝腎功能不全；(3)合并全身感染。將入選患者依據(jù)手術(shù)方式分為腔鏡組(n=20)和開放組(n=40)。腔鏡組男11例，女9例；年齡(45.25±4.12)歲；NYHAⅡ級12例，Ⅲ級8例；心臟彩超檢查左心房長徑(49.25±7.13)mm，左心室長徑(51.84±6.82)mm。開放組男23例，女17例；年齡(45.96±4.68)歲；NYHAⅡ級25例，Ⅲ級15例；心臟彩超檢查左心房長徑(48.79±7.56)mm，左心室長徑(52.22±6.14)mm。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 腔鏡組 行全電視胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)。選擇靜脈與吸入麻醉，雙腔氣管插管。患者取仰臥右側(cè)墊高位，消毒后行右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈插管，建立體外循環(huán)，于右側(cè)胸骨旁線第4肋間做一個(gè)4～5 cm的切口為操作孔，腋中線第7肋間做一個(gè)小孔為觀察孔，腋中線第3肋間做一小孔，置入冷灌針、升主動(dòng)脈阻斷鉗等。阻斷升主動(dòng)脈，灌注心臟停搏液，待心臟停搏后切開房間溝并懸吊，暴露二尖瓣，從12點(diǎn)方向開始切除病變的二尖瓣，通過邊切邊間斷帶墊片褥式縫合，行二尖瓣置換。最后，縫合房間溝切口，頭低位，膨肺排氣，開放主動(dòng)脈，右胸安置引流管1根，然后關(guān)胸。

1.2.2 開放組 常規(guī)開胸二尖瓣置換術(shù)，患者取平臥位，行靜脈與吸入麻醉，全身肝素化。于胸骨正中入路將胸骨鋸開，切開心包，主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管并建立體外循環(huán)。阻斷上下腔靜脈，切開右心房、房間隔并懸吊，暴露二尖瓣，常規(guī)行二尖瓣置換。手術(shù)完成后，安置縱隔、心包引流管各1根，6根鋼絲合攏胸骨，并逐層關(guān)胸。兩組患者術(shù)后均送入重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)觀察。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)后胸腔引流量、入住ICU時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后VAS評分；(2)術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者胃腸道并發(fā)癥、腎功能不全、肝功能不全的發(fā)生情況；(3)肺功能情況：分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用肺功能儀對患者用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、入住ICU時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于開放組，術(shù)中輸血量、術(shù)后胸腔引流量少于開放組，術(shù)后VAS評分低于開放組(均P<0.05)；兩組患者的體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(x±s)

2.2 并發(fā)癥情況 腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(2/20)，明顯低于開放組的35.00%(14/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

2.3 肺功能情況比較 術(shù)前，兩組患者的肺功能各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1周，兩組患者的FVC、FEV1以及PEF均較術(shù)前明顯下降(均P<0.05)，但術(shù)后1周兩組間上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肺功能情況比較 (x±s)

3 討 論

微創(chuàng)心臟外科技術(shù)是心血管外科領(lǐng)域發(fā)展中一項(xiàng)很有前景的新技術(shù)。盡管目前完全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)還不能避免體外循環(huán)[4]，但其不同于傳統(tǒng)開放手術(shù)需要將患者的胸骨劈開，這在一定程度上保留了胸廓固有的完整性，較快促進(jìn)患者生理功能的恢復(fù)，有利于提高生活質(zhì)量[5]。同時(shí)，完全胸腔鏡下行二尖瓣置換術(shù)可以提供一個(gè)比較清晰且放大的二維手術(shù)視野，便于醫(yī)師術(shù)中各項(xiàng)操作的開展和進(jìn)行。

本研究結(jié)果顯示，腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、入住ICU時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于開放組，術(shù)中輸血量、術(shù)后胸腔引流量少于開放組，VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組(均P<0.05)，原因可能在于全腔鏡下二尖瓣置換術(shù)充分踐行微創(chuàng)理念，切口較小，一定程度上減輕了手術(shù)對于肌肉、骨骼造成的損傷，有利于術(shù)后康復(fù)[6]。另外，胸腔鏡輔助下的手術(shù)視野較好，手術(shù)關(guān)胸、各項(xiàng)操作時(shí)間均會(huì)縮短，因此手術(shù)時(shí)間短于開放手術(shù)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[7]。有學(xué)者對完全胸腔鏡下行二尖瓣置換術(shù)的安全性提出了質(zhì)疑，認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)或多或少會(huì)對患者的肺功能產(chǎn)生影響，原因在于完全胸腔鏡下行二尖瓣置換術(shù)不可避免地需要在患者的胸壁上打孔，而且手術(shù)過程中各項(xiàng)操作、牽扯會(huì)造成肺部的機(jī)械性損傷，加之術(shù)后胸腔引流管的放置，都會(huì)使肺部受損加重[8]。本研究對患者術(shù)后的肺功能情況進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后1周的FVC、FEV1以及PEF均較術(shù)前有明顯下降，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傳統(tǒng)開放式二尖瓣置換術(shù)破壞了胸廓的完整性，加之體外循環(huán)機(jī)、呼吸機(jī)的應(yīng)用，使肺部感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加，以及手術(shù)切口的影響均會(huì)導(dǎo)致肺部阻力增加、順應(yīng)性下降，肺泡萎縮、肺不張，術(shù)后肺功能下降明顯。但本研究中術(shù)后1周兩組患者的肺功能情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)對患者肺功能的損害較為相似，并不會(huì)加重病情，是較為安全可靠的。

綜上所述，完全胸腔鏡下行二尖瓣置換術(shù)能達(dá)到傳統(tǒng)開放手術(shù)相似的效果，但其手術(shù)創(chuàng)傷更小、不良反應(yīng)輕且少，術(shù)后恢復(fù)更快。