金永煥 何二松

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院普通外科，廣西南寧市 530021)

近年來人口老齡化趨勢(shì)不斷加劇，加之飲食結(jié)構(gòu)的改變，高齡結(jié)直腸癌的患病率逐年增長(zhǎng)，結(jié)直腸癌患者中>70歲者占比高于30%[1]。開腹結(jié)直腸癌切除術(shù)為傳統(tǒng)術(shù)式，近年來隨著微創(chuàng)理念的普及與腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，臨床開始應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌。研究顯示[2]腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌切除術(shù)治療中青年患者可縮短住院時(shí)間，可明顯改善其生活質(zhì)量。但高齡結(jié)直腸癌患者體質(zhì)不同于中青年，其心肺功能較差且免疫力低下，構(gòu)建氣腹存在一定風(fēng)險(xiǎn)，加之其可能無法耐受手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)慢及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高等因素[3-4]，故而臨床對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療高齡結(jié)直腸癌患者存在爭(zhēng)議。本文選取70例高齡結(jié)直腸癌患者進(jìn)行觀察，探討腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用效果及安全性。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2018年7月至2019年7月我院收治的高齡結(jié)直腸癌患者70例為觀察對(duì)象，均經(jīng)病理明確診斷為結(jié)直腸癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不低于75歲；生命體征平穩(wěn)；Karnofsky行為狀態(tài)(karnofsky performance status，KPS)評(píng)分≥60分；意識(shí)清楚，能夠主動(dòng)配合各項(xiàng)檢查及治療；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：完全性腸梗阻；有腹腔鏡手術(shù)禁忌證；合并全身性慢性疾病或嚴(yán)重心肝肺腎功能不全；術(shù)前已行放化療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對(duì)照組和觀察組，各35例。對(duì)照組男21例，女14例，年齡為75～86(80.2±4.1)歲；KPS評(píng)分為(63.7±1.2)分；病灶位置：左半結(jié)腸4例，右半結(jié)腸5例，乙狀結(jié)腸8例，低位直腸3例，中高位直腸15例；癌癥分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期9例，Ⅲ期17例，Ⅳ期5例。觀察組男20例，女15例，年齡為76～88(81.3±4.5)歲；KPS評(píng)分為(63.7±1.2)分；病灶位置：左半結(jié)腸3例，右半結(jié)腸6例，乙狀結(jié)腸6例，低位直腸4例，中高位直腸16例；癌癥分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期18例，Ⅳ期4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)開腹手術(shù)，麻醉方式為全麻。于腹部正中做切口，將對(duì)應(yīng)腸段腫瘤血供切斷，并切除相應(yīng)腸段的淋巴結(jié)與腫瘤。若切除右半結(jié)腸要確保切除遠(yuǎn)近端腸管長(zhǎng)度≥10 cm；如癌癥類型為乙狀結(jié)腸癌或高位結(jié)腸癌則分別切除腫瘤遠(yuǎn)端腸管5 cm與近端腸管10 cm；若癌癥類型為中低位直腸癌則開展全直腸系膜切除術(shù)。

1.2.2 觀察組 采取腹腔鏡手術(shù)，麻醉方式為靜脈復(fù)合麻醉或硬膜外麻醉。建立CO2氣腹，做切口于臍下，此為置鏡孔，另做切口于兩側(cè)鎖骨中線處，此為操作孔，將腫瘤切除并將兩側(cè)結(jié)腸系膜及腸管適當(dāng)切除，并開展淋巴結(jié)清掃。若切除右半結(jié)腸則做切口于上腹正中，若為直腸癌、右半結(jié)腸癌及乙狀結(jié)腸癌則做切口于下腹正中，Endo-GIA斷開遠(yuǎn)端直腸，切除工作均于體外開展，在直腸近斷端放置圓形吻合器釘帽，再放回腹腔中，腹腔鏡輔助吻合于直腸遠(yuǎn)斷端，手術(shù)完成后于腹腔鏡幫助下將引流裝置安裝好。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者的術(shù)后處理方式無明顯差異。均保持良好的臥床休息，同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染，根據(jù)患者的術(shù)后疼痛情況給予針對(duì)性的鎮(zhèn)痛處理，并了解患者意愿以決定是否化療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)量，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；并隨訪1年，通過電話、定期復(fù)查等方法隨訪并統(tǒng)計(jì)兩組生存率、復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者手術(shù)耗時(shí)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 術(shù)后1年隨訪結(jié)果比較 兩組患者術(shù)后1年生存率、復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1年隨訪結(jié)果比較 [n(%)]

3 討 論

結(jié)直腸癌為臨床發(fā)生率較高的一種惡性腫瘤，在全球惡性腫瘤中其發(fā)生率位列第三，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明相較于發(fā)展中國(guó)家，發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)直腸癌發(fā)生率更高[5]。近年來我國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)逐漸調(diào)整，社會(huì)活動(dòng)也不斷轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致結(jié)直腸癌患病人數(shù)逐年增長(zhǎng)。結(jié)直腸癌根治術(shù)為傳統(tǒng)治療術(shù)式，但創(chuàng)傷較大，且麻醉耗時(shí)較長(zhǎng)，加之患者身體機(jī)能被削弱、免疫力差等，對(duì)患者特別是高齡結(jié)直腸癌患者手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)影響較大，故而臨床十分關(guān)注如何減少手術(shù)創(chuàng)傷并提高患者耐受度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。近年來腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)廣受臨床青睞，因其可滿足上述手術(shù)要求。

腹腔鏡作為可視系統(tǒng)可連接屏幕，對(duì)病灶大小、位置及形狀等可以細(xì)致觀察，評(píng)估病情嚴(yán)重程度，便于醫(yī)生迅速判斷，并將手術(shù)方案制訂出來，避免時(shí)間拖延導(dǎo)致病情惡化進(jìn)展；術(shù)中還可分離輕微粘連或剔除粘連病灶，減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防術(shù)后瘢痕殘留或損傷周邊神經(jīng)組織，為臨床治療胃腸疾病的科學(xué)選擇[6-8]。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中不會(huì)明顯牽動(dòng)腹腔臟器，為臟器提供充分保護(hù)并可開展多方向與多角度檢查，清晰了解深層次病灶；腹腔鏡視野還具備放大功能且圖像清晰度高，可清晰顯示纖細(xì)的血管神經(jīng)，將病灶準(zhǔn)確切除，即使為非目標(biāo)病灶也不會(huì)被遺漏，對(duì)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散予以有效控制[9]。本研究結(jié)果表明，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組生存率、復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與報(bào)道相近[10]，提示腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)效果接近。

此外，本研究結(jié)果還表明觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，與丁毅等研究報(bào)道相近[11]，提示腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)安全性更高。因腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中主要采取電凝操作，切開皮膚后先凝斷臟器組織血管，故而可良好止血，明顯減少患者創(chuàng)傷，且術(shù)后恢復(fù)速度更快，可相應(yīng)減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。術(shù)中手術(shù)穿刺器切口長(zhǎng)度僅1～2 cm，有效預(yù)防空氣中細(xì)菌塵埃侵入切口，預(yù)防腹腔感染，維持腹腔內(nèi)臟器狀態(tài)，且術(shù)后可早期離床活動(dòng)，有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能及心肺功能恢復(fù)[12]；相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)，將圍術(shù)期病死率降低，故而對(duì)于高齡患者而言腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可行性高。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可有效治療高齡結(jié)直腸癌患者，安全性與可行性高，能促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，具有推廣價(jià)值。